彌漫大B細胞性淋巴瘤化療不良反應1例觀察與護理

金 姬，韓秀麗

(復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院，上海 200240)

彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現、組織形態和預后等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤。在臨床表現上，患者常表現為迅速增大的淋巴結，10% ～15%患者有骨髓侵犯，40% ～50%患者有淋巴結外病變，患者常出現發熱、盜汗、進行性消瘦等全身癥狀。本病病程進展迅速，如不予以積極治療，中位生存期不足1年。我科于2009年11月16日收治1例彌漫性大B細胞淋巴瘤患者，經多次化療和護理，病情穩定，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，53歲，體重42 kg。因診斷淋巴瘤1個月于2009年11月16日入院。入院診斷:①彌漫大B細胞性淋巴瘤，肝脾浸潤，ⅣB期;②房間隔缺損;③慢性乙型病毒性肝炎;④高血壓病。入院后完善相關檢查，因患者正值乙肝病毒復制期，故暫不予利妥昔單抗注射液靶向治療。經患者及家屬同意并簽署同意書后于2009年11月18日行經外周中心靜脈置管術(PICC)。穿刺部位:左手，貴要靜脈。臂圍(肘窩上10 cm)21 cm，插入47 cm，外露5 cm。X線胸片示:PICC導管尖端位于上腔靜脈中下段(胸6右緣水平)，置管順利。于2009年11月20日開始行環磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+長春新堿(VCR)+潑尼松(CHOP)方案分次化療，11月24日晚，患者突發心悸伴暈厥1次，血壓75/42 mmHg，予補液、控制血壓等對癥治療后好轉。2個月后，在化療第6天，患者感心悸、乏力，心電監護及心電圖提示快速型房顫，給予西地蘭0.2 mg靜脈推注后癥狀好轉。查血常規提示，白細胞Ⅱ度減少，予粒細胞單落刺激因子(G-CSF)治療后恢復正常。2010年3月3日起，開始給予利妥昔單抗注射液500 mg，CTX 1g(800 mg/m2)/第1天和第8天，依托泊苷(VP-16)0.1 ×3 d，甲基卞肼80 mg(60 mg/m2)×10 d，潑尼松100 mg×10 d。3月13日患者出現白細胞Ⅳ度減少，給予升白治療后緩解，期間增強免疫力、中藥抗腫瘤和保肝等支持治療。2010年3月25日再次給予原方案化療，劑量同前，化療后又一次出現白細胞Ⅳ度減少，輕度貧血及血小板Ⅱ度減少，予以粒細胞-單核細胞集落刺激因子(GM-CSF)或G-CSF等應用后好轉。4月6日患者出現房顫、房撲、血壓下降，經心內科會診后予強心、升壓等治療后恢復竇性心律，同時拔除PICC管，并予導管尖端進行細菌、真菌培養均為陰性，經治療后病情尚平穩，體溫正常。于2010年4月30日準予出院。

2 護理

2.1 化療藥物的不良反應 癌癥化療的主要劑量限制性毒性是中性粒細胞減少。在11篇文獻報道中，使用CHOP或CHOP樣方案治療大細胞NHL，Ⅳ度中性粒細胞減少發生率是4%～9%。在1項評估453例NHL患者化療相關毒性的隨機試驗中，63%的患者在第1個周期中即發生嚴重的血液毒性。另一項針對267例NHL的回顧性研究中與治療相關的病死率為13%，這些不良反應主要發生在治療的最初的2個周期，尤其是第 1 個周期［1］。

2.1.1 使用利妥昔單抗注射液注意事項 ①心電監護。觀察患者心率、心壓等，出現異常及時報告醫師。②不良反應:輕微的流感樣反應出現于第1次滴注的1～2 h內，減緩中斷滴注并給予支持治療后會消失。③全身性反應:發熱、畏寒、乏力和頭痛。④心血管系統:低血壓。⑤消化系統:惡心、嘔吐。

2.1.2 ADM ADM對心肌有毒性。輕者可無癥狀，僅表現為心電圖的異常，重者可表現為各種心律失常，甚至心力衰竭。①化療前先了解患者有無心臟病病史。常規做心電圖，了解心功能。②觀察病情:傾聽主訴，監測心率、節律的變化，必要時心電監護，監測生化相關指標，預防電解質紊亂(血鉀失調、鈣離子紊亂等)。③注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負荷。少量多餐，避免加重心臟的負擔，反射性引起心律失常。④延長靜脈給藥的時間，能減少心臟毒性。可使用與阿霉素結構相近的表阿霉素，可減少心臟毒性。④一旦出現心功能損害，主要的治療方法同一般的心臟病相同，如臥床休息、利尿藥、強心藥等。

2.1.3 骨髓抑制 ①給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。②按時查血常規(每周2～3次)，了解血象下降的情況，遵醫囑給予升白藥，如GM-CSF或GCSF并觀察療效。必要時輸注全血或成分血。③白細胞特別是粒細胞下降時，感染的機會將會增加，當白細胞＜4×109/L時停止化療。應用紫外線消毒病房，減少探視。密切監測患者的體溫。當白細胞＜1×109/L容易發生嚴重感染，需進行保護性隔離。有條件可收住層流病房。④當血小板＜50×109/L會有出血的危險。當血小板＜10×109/L易發生中樞神經系統、胃腸道、呼吸道的出血，應嚴密觀察病情變化。觀察皮膚有無淤血、淤斑及其他出血的癥狀，協助做好生活護理。避免碰撞，一旦患者出現頭痛等癥狀，應考慮顱內出血，及時通知醫師。

2.2 口腔炎的護理 化療前，尤其是大劑量化療前，應仔細檢查患者口腔狀況，明確有無隱性口腔感染，在化療前l周治療好，以免粒細胞減少時，機體抵抗力下降，潛在病灶發展成膿毒敗血癥。化療后每天檢查口腔，加強口腔護理，飯后、睡前用西吡氯銨含漱液漱口，避免用壓舌板、牙刷等硬物損傷口腔黏膜和齒齦;口腔炎患者應避免進食刺激性、粗糙、硬質、過熱、酸性食物，應進食松軟、清淡食物。可用5%碳酸氫鈉或過氧化氫加等量生理鹽水漱口;疼痛嚴重時可用0.5%普魯卡因或利多卡因漱口，口服維生素E可保護黏膜，促進愈合［3］。

2.3 心理護理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼的心理，加之又出現異常情況，使患者及家屬的心理負擔尤為突出。患者的生活質量明顯降低，護理人員應每天看望、關心患者，耐心的與患者交談并傾聽患者的主訴，了解患者的感受，積極的安慰患者和家屬，及時將檢查和咨詢的結果告訴給患者和家屬，使其消除緊張與顧慮。鼓勵患者樹立戰勝病魔的信心，積極與醫護人員配合，經過心理疏導，患者緊張情緒明顯好轉［2］。

2.4 導管相關感染［4］本例患者使用的是有瓣膜的PICC導管，表現為穿刺側沿靜脈走向出現局部紅、腫、痛、硬結等，予置管上臂持續濕熱敷及外涂莫匹羅星軟膏以促進局部血液循環，并靜脈及局部使用抗生素(慶大霉素)、紅外線照射。拔管后進行導管尖端細菌、真菌培養均為陰性。分析可能為有瓣膜導管開口在側壁，液體向側壁流動，微粒及微血栓易附著于導管尖端形成纖維蛋白鞘，且導管末端開放接連接翼，微生物易沿導管向體內遷移，且患者化療后白細胞計數低，免疫力下降，故易感染。建立患者PICC檔案，每天詢問患者的主訴，出現的癥狀與體征，了解置管肢體有無紅、腫，疼痛等不適。每天測量置管肢體上臂的臂圍2次，觀察有無化療藥物滲漏及導管相關性感染，靜脈炎、靜脈血栓的前期表現。密切觀察穿刺局部有無滲血、滲液及分泌物。了解輸液是否通暢，如發現異常及時報告醫師處理，進行詳細的觀察記錄。同時保證沖管和封管的質量，更換穿刺點敷料，保持肝素帽和正壓接頭處無菌，強調醫護人員手衛生，防止皮膚屏障功能破壞和輸入受污染的液體或微粒。指導患者如導管有脫出，切不可將脫出部分再送入血管內，以防局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵襲造成細菌感染［5］。

3 小結

對實施化療的患者要充分進行化療前的評估，了解患者各系統的功能狀態，評價患者的一般健康狀況。護士必須熟悉化療藥物的作用機制、常規劑量、給藥途徑以及不良反應，熟練掌握給藥方法、給藥順序、用藥的注意事項以及出現各種情況的處理方法;嚴格核對醫囑，包括藥物名稱、劑量、給藥途經、速度及時間等，并遵循無菌操作原則。嚴密的監測與護理，能保證腫瘤患者順利進行化療，有利于患者的治療與康復。

［1］Balducci L，Repetto L.Increased risk of myelotoxicity in elderly patients with non-Hodgkin lymphoma［J］.Cancer，2004，100(1):6-11.

［2］劉婧，李虹彥，馬晶.神經外科留置PICC導管常見并發癥及護理［J］.吉林醫學，2009，30(6):522-523.

［3］史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23(2):479-481.

［4］梁仁瑞，梁愛萍，吳麗，等.血液腫瘤患者PICC意外拔管原因分析及對策［J］.護理學報，2009，16(7B):37-38.

［5］李俊英，余春華，符琰.腫瘤患者PICC導管相關性感染的研究進展［J］.護士進修雜志，2009，24(2):147-149.