呼吸道疾病排痰困難者排痰方法的護理進展

陳 娟

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900)

排痰困難是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，常引起呼吸功能障礙和肺部感染等并發(fā)癥，可隨肺功能的降低呈增加的趨勢，功能障礙意味著氧吸入的減少，造成組織器官功能下降，而產生呼吸困難，氧分壓和血氧飽和度降低，甚至危及生命。所以，及時清除呼吸道內分泌物是確保患者保持呼吸道通暢最首要的護理措施，特別是對于患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，也是預防并發(fā)癥的有效方法。隨著醫(yī)學的進步，排痰的方法和護理也在不斷地更新，現(xiàn)將排痰困難者排痰的方法和護理進展綜述如下。

1 自主排痰法

在進行排痰操作前，應對患者進行定時翻身，呼吸操鍛煉或霧化吸入，以增強氣道纖毛的清除功能，降低痰液的黏稠度，使痰液易于排出［1］。排痰操作前對患者進行評估，根據(jù)血氣分析、X線胸片、肺部聽診、觸診等判斷和確定是否有痰液潴留、潴留的部位、痰液的性質及黏稠度［2］;然后選擇合適的排痰方式;操作后，根據(jù)血氣分析、X線胸片、肺部聽診等判斷排痰效果，制定排痰計劃。排痰前，應告知患者排痰訓練的時間不宜過長，一般控制在5 min以內，宜在早上起床后、晚上睡前以及餐前30 min進行，避免餐后或飲水后進行，以免引起惡心和食物反流［3］;并告知患者練習時注意保暖，防止呼吸道感染;鼓勵患者隨時鍛煉，同室患者鍛煉效果的互相影響也有很大的激勵作用［4］。梁廣妮等［5］的調查顯示，通過對排痰困難的患者進行健康教育，有73.8%的患者認識到排痰的重要性，能在護士的指導下自行咳嗽排痰。對神志清楚、咳嗽有力、能夠配合的患者，可鼓勵自己咳嗽并訓練其有效咳嗽。常用的方法:①采用坐位，先進行深而慢的呼吸5～6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓患者取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加負壓，咳出痰液［6］。②經常變換體位有利于痰液的咳出［6］。③對于胸痛不敢咳嗽的患者，應避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可有雙手或枕頭輕壓傷口兩側，使傷口兩側的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴展牽拉傷口而引起疼痛［6］。④坐在椅子或床邊時，把兩肩稍向內彎，頭稍向下，把一小枕放在胃部，兩手夾住它。咳嗽時，用手壓腹咳嗽［7］。在病情允許的情況下，制訂運動處方，適當運動，盡量鍛煉呼吸肌功能，如慢走、做深呼吸等。如病情嚴重或伴有癡呆者，應注意加強生命體征監(jiān)測，定時計數(shù)每分鐘呼吸次數(shù)，聽診呼吸音是否正常，有無呼吸道感染及明顯的痰鳴音，如痰多而黏稠，一定要提高警惕，增加翻身扣背次數(shù)，必要時給予霧化吸入或遵醫(yī)囑給予沐舒坦等化痰藥物，并積極觀察用藥效果。

2 胸部物理療法

物理療法包括體位引流、胸部叩擊、振動法、刺激法和機械吸痰。此法是根據(jù)呼吸道柱狀上皮細胞纖毛－黏液系統(tǒng)的傳送帶作用，運用體位引流、扣打、振動等通過重力作用，機械的幫助潴留的分泌物向上推移，最終通過咳嗽清除分泌物，從而增強黏膜纖毛系統(tǒng)的清除率。其操作前護理與自主排痰法相同。

2.1 體位引流 體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內分泌物排出體外，臥位采取病變部位在上，適用于肺膿腫、支氣管擴張等有大量痰液排出不暢時。

2.2 胸部叩擊 扣背可間接地使附著于肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動、脫落，適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。很多文獻中提到的扣背方法為:將五指并攏，掌指屈曲120°，指腹與大小魚際肌同時著落，利用腕力由上而下、由外到內有節(jié)律的扣拍背部，或者以一只手按壓在相應胸壁上，另一只手在其背上叩擊，以增加叩擊面積，減輕疼痛。叩擊時宜用單層薄布保護皮膚，避免直接在暴露的皮膚上進行;叩擊力度要適中;每次叩擊時間3～5 min。孫繼紅［8］報道，運用叩擊法時，每次頻率5次/s。王蓓等［9］認為，患者可自己拍打前胸，他人幫其扣背部。操作后囑患者休息、漱口，詢問患者感受，觀察痰液情況，復查生命體征、肺部呼吸音及啰音變化。

2.3 振動法 在患者呼氣時，操作者繃緊和收縮肩臂和手部肌肉而產生一種細顫動，有利于分泌物向上移動到大氣道。方法:在扣拍區(qū)域，操作者兩手重疊或兩手平放隨呼氣向下向內振動，每次振動5～6次，也可在咳嗽時或吸氣的同時振動［10］。此法為國外目前常用［9］。

2.4 刺激法 當患者在以上的叩擊和振動的操作下還不能有效排痰時，可考慮刺激法。高燕［11］提出了鼻導管刺激法，誘導患者主動排痰。方法:將吸痰管從鼻腔緩慢放入，約10～15 cm長度時(接近聲門處)上下輕輕移動，刺激患者產生咳嗽。有關文獻提出，若患者咳嗽反應弱，則在其吸氣終末，用1根手指稍按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激其咳嗽，或稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時行橫向滑動，可重復數(shù)次，以刺激氣管促使其深部的痰液咳出［10－11］。刺激氣管引咳法是一種有效的排痰方法。但給患者帶來了一定的痛苦。所以護士在按壓氣管時，位置要準確，按壓力度要適度，做到按壓1次就能刺激患者產生1次有效咳嗽，盡量減少無效按壓，減輕患者的痛苦，增加患者的舒適度［12］。

3 機械輔助吸痰

3.1 纖維支氣管鏡 對于物理方法不能有效排痰的患者，可采用纖維支氣管鏡吸痰和支氣管灌洗術協(xié)助患者排痰。方法:常規(guī)備好器械、藥品及必要的搶救物品。術前4～6 h禁食，術前30 min肌內注射地西泮10 mg，并進行霧化吸入，采用生理鹽水40mL加糜蛋白酶4 000 U加慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg，術前10 min、術中及術后吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護［13］。1%地卡因或2%利多卡因噴霧行鼻咽喉部表面麻醉，用量不宜過多，否則可抑制患者咳嗽，不利排痰［14］。協(xié)助醫(yī)師經患者鼻或口置入纖支鏡。直視下反復吸引痰液。痰液黏稠不易吸出時，可予生理鹽水灌洗。操作過程中需吸氧并監(jiān)測脈搏及血氧飽和度。血氧飽和度低于90%時停止吸引，休息至血氧飽和度達90%以上再進行［13］。

3.2 振動排痰儀 振動排痰儀是根據(jù)物理定向原理進行設計的。他主要提供兩種力，一種是垂直身體表面的垂直力，幫助支氣管黏膜表面及代謝物起松弛與液化作用，另一種是平行于身體表面的水平力，幫助支氣管內已液化的黏液按選擇的方向排出體外。孫明珠等［15］的調查顯示，使用排痰儀的日排痰量及排痰效果顯著高于人工排痰患者。排痰儀的使用可減輕護士的勞動力且不會因為操作者的個體差異影響治療效果。基于這些優(yōu)點，排痰儀正在我國被逐漸接受并使用。

4 氣管切開法

對以上方法都不能有效排痰且病情嚴重者，可根據(jù)情況實行氣管切開術，改善呼吸困難癥狀。氣管切開術后易發(fā)生感染，關系到治療效果和患者的生命安危，因此，應嚴格按照氣管切開的護理常規(guī)，預防并發(fā)癥的發(fā)生。選擇合適的濕化劑濕化氣道，每天2次氣切護理［16－17］。吸痰前用生理鹽水沖洗管道，吸痰時選擇合適的負壓，動作輕柔，不可反復上下提插。吸痰操作過程中嚴格按無菌技術操作進行，一次性吸痰管需每次更換。

5 小結

對于排痰無效的患者保持其呼吸道通暢，給予合適的排痰方法極其重要。因此，在臨床護理工作中，應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的排痰方法，才能夠有效提高患者排出痰液，有利于疾病的康復和生活質量的提高。

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