冷敷在創傷骨科中的應用現狀與進展

李曉玲，胡靜波

(上海市閘北區市北醫院，上海 200435)

由創傷造成的骨折，因軟組織損傷，患肢可出現不同程度的腫脹和疼痛，傷后24～72 h為腫脹高峰期，常會出現張力性水皰，而出現皮膚水皰為手術禁忌證［1］。若能在創傷后第一時間采用冷敷處理，可有效減輕腫痛［2］。冰袋冷敷在四肢骨折早期應用能減輕腫脹，減少皮膚水皰出現，并能達到止痛、止血作用?，F就近年來報道的創傷骨科軟組織損傷機制、冷敷療法原理、冷敷方法及在四肢骨折中早期應用的注意事項等綜述如下。

1 腫脹疼痛發生機制

骨關節及軟組織損傷后的腫痛是骨科最常見的臨床癥狀之一［3］。肢體在創傷初期，由于血管損傷、擴張充血、微小血栓的產生致微循環不暢，中性粒細胞、單核細胞等炎性物質在局部浸潤，使血管壁通透性增加，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發生水腫，甚至皮膚發亮產生張性水皰。而疼痛是由于創傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經所致［4］。

2 冰敷消腫鎮痛原理

冰敷是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體的一種物理方法。①冰敷是通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，從而解除充血腫脹壓迫所致的疼痛［5］。②冰敷使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內，可減輕液體外滲并使血管收縮，故可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹。同時也一定程度的減少炎性介質的釋放，減少軟組織的張力。冰敷冷凍的鎮痛作用是因為降低了痛覺信號傳導［6］。③冷敷可以抑制組胺等炎性遞質的釋放，抑制微血管的通透性，減輕水腫，抑制高代謝，使局部溫度降低到皮膚疼痛閾值以下，從而可有效地緩解腫脹和疼痛［7］。④冷敷可以作用于皮膚冷感受器，通過軸索反射立即引起小血管收縮，還可降低感覺神經尤其是傳導痛覺的細纖維的傳導速度，提高痛閾，并通過閘門控制機制阻斷痛覺沖動的傳導而減輕疼痛，瞬時的冷刺激可易化a運動神經元的活性，使松弛的肌肉立即發生收縮;延長冷刺激時，γ運動神經元活性降低，運動神經傳導速度下降，肌張力與肌力下降，肌痙攣緩解，皮膚、皮下、肌肉、關節等組織溫度下降，組織代謝率下降，氧耗減少，有利于控制急性炎癥，減輕水腫［8］。

3 冷敷方法

傳統的冷敷方法是將大塊冰塊打碎，磨平棱角后灌入橡膠冰袋或冰囊。由于橡膠冰袋、冰囊體積、重量較大，使用時舒適度差;且與患肢接觸面積小，不易固定，患者更換體位時冰袋容易移位，稍微活動就會造成冰袋滑落及破損［9］。影響患處的消腫，并增加其疼痛感，達不到理想的冰敷效果。近年來，國內許多護理人員在冰袋制作材料的選擇、冷敷方法等方面作了許多改進，提高冷敷的有效性。

3.1 鹽水冰袋［10］選用上海產冰袋或百特公司一次性輸液袋(100、250、500、3000 mL 規格)，灌裝 20%鹽水，放入冰箱冷凍室冷凍2～4 h，取出后外觀成霜狀液體或冰水混合物，取出即可應用。該方法操作簡單，冷凍后成霜狀液體或冰水混合物，表面軟硬適度，與患肢接觸面積增大，患者舒適度增加。

3.2 簡易乙醇冰袋［11］選用上海曹陽醫藥用品廠生產，規格為2000 mL的靜脈營養輸液袋，先用剪刀剪去輸液袋活塞遠端，保留活塞，再用注射器向袋內注入50%乙醇約1000～1500 mL，排盡空氣，最后關閉活塞平放在冰箱里冷凍備用。該方法取材方便，制作簡單;傳統的冰袋需經常更換且更換方法復雜，新方法只需在冰箱內拿出即可使用，操作方便，省時省力;冰箱冷凍室的常用溫度為－6～－24℃，而50%乙醇的冰點是－30℃，故在冰箱內不會結成冰塊，增加患者的舒適及安全;可重復使用，減輕患者經濟負擔。

3.3 冰袋鏈［12］冰袋鏈是用250 mL塑料袋裝液體或將空的塑料液體袋注入適量水后，放入冰箱內冰凍成一小冰袋;另用雙層棉布做3袋連接的布袋鏈，每個布袋的大小以能容納冰凍的液體袋為宜，并在兩端各固定兩條長度適宜的系帶，應用時取3個冰凍的輸液袋，分別裝入3個小布袋內，圍繞在冷敷肢體局部的上、左、右3面，兩端用系帶圍繞肢體適當固定，冰塊融化后更換備用的小冰袋。冰袋鏈具有重量輕、面積大、冷敷效果好，且固定好、不易移位，制作簡單，使用方便，便于護理，患者感覺舒適等優點。冰袋鏈內的小冰袋，也可選用類似塑料輸液袋的包裝物制作，或市售的小熱水袋，注入水冰凍后備用，水量以不超過250 mL為宜。塑料輸液袋用于制作冰袋時可根據需要選用250 mL、200 mL、100 mL，應用時注意應將輸液袋原有輸液字樣、標記去掉或遮蓋，并明顯標記“冰袋”字樣，并外套布袋封閉后使用，向患者講明切勿自行拆裝，以免誤用。

3.4 醫用彩色鹽水冰袋［13］選擇邊緣圓鈍的250 mL軟包裝液體袋，貼上標簽紙，用圓柱筆注明“冰袋”;稱取25 g食鹽添加自來水250 mL中，用攪拌棒攪拌使之完全溶解，成為10%鹽水，滴入0.1 mL純藍墨水，使鹽水呈淡藍色，再用50 mL注射器抽取淡藍色鹽水注入軟包裝液體袋，最后將該軟包裝鹽水袋置于5℃冰箱內預冷1 h(可使鹽水冰粒體積減小)，再置－20℃(或－18℃)冰箱內24 h后即成冰袋。成品呈淡藍色冰霜狀。該方法冰袋呈冰霜狀，在融化過程中其形態為霜水混合物，冰袋松軟，能充分接觸體表面積，易于固定，避免了給患者造成不適和壓傷，并且，標識明顯、醒目，杜絕了差錯隱患。

3.5 芒硝冰袋［3］用芒硝10 g加清水100 mL配制成10%芒硝溶液。根據患處大小分別采用3種規格的棉墊，大號為25 cm×20 cm×2 cm，中號為20 cm×15 cm×2 cm，小號為10 cm ×10 cm×2 cm。用50、30、20 mL芒硝水分別將大、中、小棉墊浸潤，裝入透水無紡布袋中(按棉墊規格制成，一面為透水層，另一面為隔水層)，放置于－18℃冰箱中12 h，即成芒硝冰袋。取出后呈冰霜狀，松軟、可塑形。該方法制作成的冰袋低溫持續時間長，放在室溫18～24℃持續3 h溫度仍在－5℃，與傳統方法相比，冰袋松軟能與體表接觸充分，易于固定，患者感到舒適。

3.6 袖帶式冷敷裝置［14］冷敷裝置材料為56 cm×48 cm防雨綢布料，制作為長28 cm×寬15.5 cm大小相等的3個連接布袋為子袋，袋口用子母扣封閉，兩邊分別長為10 cm兩條子母扣固定，分別容納3個冰袋。冰袋為檢驗科冷藏生化制劑所用的高分子聚合物材料，大小為20 cm×14 cm，具有一定彈性，呈膠凍狀體，冷容量高，釋冷慢，安全可靠，無毒無味，可重復使用。該方法取材方便，制作簡單，放置牢固不易滑落，應用防雨綢布料可防止冰塊溶化后浸濕敷料，減少切口感染的概率。

3.7 自冷式冰袋［15］選用北京金昊達儀器儀表有限責任公司生產的三零牌SL型自冷式冰袋，使用前擠壓袋中小囊，將兩種原料混合均勻，冷敷時用雙層紗布袋包裹后敷于患處用網狀彈力繃帶固定。自冷式冰袋是一種化學冰袋，由加水結晶碳酸鈉和硝酸氨兩種原料分裝于密封袋內組成，使用時，擠壓袋中小囊，將兩種原料混合均勻，可在5 min內達零下4℃，40 min內小于等于0℃，100 min內小于等于10℃。自冷式冰袋是一種化學冰袋，為一次性使用，可避免交叉感染，存放方便，無需冷藏或冷凍及任何預先的冷處理，只需捏破內袋，2 s內可迅速制冷，能在第一時間冷敷患處。自冷式冰袋具有袋體重量輕、隨時取用、隨意塑型、操作簡單等優點，但自冷式冰袋費用昂貴。

4 冰袋冷敷的注意事項

冷敷作為骨科常用的一項護理措施，要及時評估患者的冷敷情況，以達到預期的冷敷效果。因此，冷敷期間應密切觀察患肢末梢血運及感覺運動情況，防止凍瘡的發生;特別是創傷靠近關節、皮下脂肪少的患者，這是因為組織創傷后局部腫脹，血液循環不良，此時冷敷可導致皮膚及皮下組織缺血缺氧，出現凍瘡。同時，還要避免冷凍療法的繼發效應的發生。持續冷凍療法1 h后，會發生10～15 min的小動脈擴張，為冷凍療法的“繼發效應”［16］。是機體的一種保護性反應，旨在避免動脈長時間過度收縮可能帶來的不利作用。冷凍療法的繼發效應提示冷凍療法不可超過1 h，否則會發生相反的生理效應［17］。因此，在冷敷過程中一定要注意局部溫度變化，30 min～1 h觀察患肢末梢血運，了解患者局部感受。注意冰袋不能與皮膚直接接觸。直接將冰袋置于患處則肯能引起嚴重的凍傷［18］。

5 小結

冷敷療法作為急性創傷早期行之有效、簡便經濟的治療手段之一，在臨床工作中起著不可忽視的作用，能有效減輕患肢腫脹和疼痛。有文獻報道，骨折后冷敷48 h，腫脹可明顯消退、疼痛減輕，70 h后即可行手術治療［19］。為提早實施手術爭取時間，可有效地減輕患者的痛苦、縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔，提高病床周轉率。并且，冷敷療法與其他消腫止痛類藥物相比，安全性高，無全身不良反應，可有效延長低溫持續時間，制作簡便，成本低廉，效果明顯。

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