撫觸對早產兒神經系統干預的研究進展

李麗玲

(復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

胎齡小于37周的新生兒定義為早產兒［1］。近年來，早產兒的出生率不斷升高，我國新生早產兒的出生率從原有的2%～5%上升至7.76%，而美國國家生命統計系統顯示，2008年的美國早產兒出生率為12.6%，隨著新生兒重癥監護病房(NICU)的發展，早產兒的存活率有了明顯提高。在國外極低出生體重兒的救治率由20世紀80年代末的49%提高到20世紀90年代末的68%［2］。在國內早產兒病死率也由1999～2002年的7.6%下降至2003～2006年的4.8%［3］。而專家發現，存活的早產兒中含有神經系統受損的占23%［3］。在我國更是高達33.7%［4］。研究者發現，早產兒在體格發育、智商發育、社會生活能力及神經行為方面的發育落后于足月兒，與早產兒腦損傷有密切關系［5］。因此，如何優化早產兒的生存質量，減少及減輕神經系統的并發癥對早產兒的發育阻礙，引起社會關注?，F就撫觸對早產兒神經系統的干預綜述如下。

1 撫觸的相關知識

1.1 撫觸的起源及引入 撫觸起源于1881年的按摩研究，柏林大學Da.Zabluelozasli對運動后肌肉進行了按摩的對比實驗，結果發現，接受按摩的肌肉會更快地從疲勞中恢復過來。1940年Dr.Margar Ribblo在臨床中觀察到，如果嬰兒在出生后數周內經常得到母親的撫觸，能促進呼吸及循環功能發育，使嬰兒淺而不完全的呼吸變得較平穩，這是最早的有關新生兒撫觸的研究。1986年美國邁阿密大學Dr.Harlow，Figgang Field開始進行撫觸對早產兒影響的研究。1991年美國強生公司在邁阿密大學醫學院建立了世界上第一個撫觸科研中心(TRT)［6］。1996年新生兒撫觸開始傳入中國。科學、溫和、有秩序的撫觸在早產兒中的應用和發現已越來越廣。

1.2 撫觸的含義 撫觸是經科學指導通過撫觸者的雙手對被撫觸者的皮膚和部位進行有次序、有手法技巧的撫摩，讓大量溫和的良好刺激通過皮膚感受器傳到中樞神經系統并產生生理效應［7］。撫觸不是單純的機械操作，也不僅僅局限于物理按摩，是源于心靈的安撫和接觸。

2 早產引起的神經系統并發癥

2.1 缺血缺氧性腦病 早產兒腦的發育不成熟，缺氧引發的腦血流改變極易引起腦組織損傷。呼吸暫停是早產兒出生后缺氧的主要原因，在新生兒中早產兒呼吸暫停發生率約占73.1%［8］。早產兒由于呼吸中樞及神經系統發育的不完善，往往頻繁發生呼吸暫停，導致大腦供血及供氧的不足從而引起缺血缺氧性腦病。研究顯示，缺血缺氧性腦病引發的早產兒病死率為32%，引發的腦癱發生率為26%，且大多為嚴重的四肢麻痹［9］。

2.2 腦室周圍白質軟化癥 腦室周圍白質軟化可引起早產兒死亡和殘疾。研究者對2004—2007年的921例早產兒進行研究發現，中國的早產兒腦室周圍白質軟化癥的發生率為29.4%［10］。有學者調研中發現，在存活的早產兒中10%以上可出現痙攣性運動障礙，25%～50%早產兒以后表現為認知、行為缺陷和輕度運動障礙［11］。腦室周圍白質軟化癥主要與缺血缺氧有關，是造成早產兒腦癱的主要原因［12］。同樣有學者對431例腦癱的新生兒進行研究發現，存在腦室周圍白質軟化癥的占42.5%［13］。

2.3 腦癱 我國六省市1～6歲兒童腦癱流行調查資料顯示，早產是目前最主要的腦癱危險因素，其腦癱患病率為35.13‰，是足月兒患病率的22.26倍［14］。有研究者對81例平均孕周為26.2周，出生體重為789 g的早產兒進行調研中發現，在極低體重兒中存在腦癱的占12%，有智力損害的占14%［15］。研究顯示，近20年間新生兒的病死率有所下降而腦癱尤其是在低出生體重兒中的發生有所提高，且這個上升趨勢已超過了新生兒的病死率下降趨勢［16］。

3 撫觸對早產兒神經系統及智能的干預

0～2歲的小兒大腦處于快速發育的靈敏期，可塑性極強，盡早開始感知刺激和動作訓練可促進腦部結構和功能代償，有利于大腦神經功能恢復，改善預后，減少傷殘率。

3.1 撫觸對減輕早產兒呼吸暫停的干預研究 張素珍等［17］選擇胎齡30～34周，出生體重1 001～2 200 g的早產兒107例，隨機分為撫觸組和對照組，應用多功能監護儀連續監測心率、呼吸、血氧飽和度等指標，進行呼吸暫停次數評價。結果，撫觸組發生呼吸暫停(0.33±0.27)次，對照組發生(0.60±0.43)次，差異有統計學意義(t=3.912，P＜0.001)。周廣玲等［18］將早產兒46例隨機分為撫觸組和對照組，撫觸組在常規治療及護理同時，給予改良撫觸。每天2次，每次15 min。對兩組患兒在吸氧時間、呼吸暫停次數和住院天數進行比較。結果，撫觸組發生呼吸暫停平均(0.56±0.27)次，吸氧時間平均(2.50±0.87)h，住院時間平均(18.0±2.5)d，體重每日平均增加(33.25±8.45)g。對照組發生呼吸暫停平均(4.86±0.59)次，吸氧時間平均(5.80±0.96)h，住院時間平均(23.0±3.0)d，體重每日平均增加(28.65±9.25)g。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。通過對早產兒實施撫觸，能有效預防及減少呼吸暫停發作次數。

3.2 撫觸對減輕缺血缺氧性腦病的干預研究 何素玉等［19］將400例早產兒和中、重度缺血缺氧性腦病患兒隨機分為干預組和對照組，干預組出院后即指導家長進行運動、視、聽、感知覺等方面的干預訓練，對照組僅作常規指導，以Gesell嬰幼兒發育檢查方法監測兩組患兒3、6、12個月的發育商。結果干預組在適應性、大運動、精細運動、語言和社會交往5個能區與對照組比較差異有統計學意義。家庭早期干預對早產和缺血缺氧性腦病患兒發育有良好的促進作用，且經濟、方便、行之有效。

3.3 撫觸對降低早產兒腦癱發生的干預研究 鮑秀蘭等［20］將早產兒2 684例，胎齡小于37周，除外先天畸形和遺傳代謝性疾病，分為常規育兒組及早期干預組。干預組早產兒出院后于家中在早期教育的基礎上接受按摩、被動體操和運動訓練。結果1歲時干預組腦癱發生率為9.4‰，常規組為35.5‰，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.0001)。郭秀東等［21］將160例早產兒分為干預組和常規育兒組，兩組患兒自出院后接受常規育兒指導，干預組接受聽、視、觸覺刺激及水療、按摩、體操及主動運動訓練出現，運動異常者作相應康復訓練。結果6、9、12個月齡時干預組患兒智力發育指數、運動發育指數明顯高于常規育兒組;1歲時干預組患兒大運動、精細動作、語言、個人一社會交往及適應性優于常規育兒組;腦癱發生率干預組為1.1%，常規育兒組為8.6%，差異有統計學意義(P值均＜0.01)。早期干預可降低早產兒腦癱的發生率。

3.4 撫觸對促進早產兒神經智能發育的干預研究 李玉賢等［22］將260例早產兒隨機分為早期干預組和對照組，早期干預組在早產兒出生后即給予撫觸、聽、視、觸覺刺激及按摩和嬰兒操綜合療法，患兒出院時指導家長在家中進行撫觸、視、聽、按摩、嬰兒操干預訓練。對照組給予常規育兒及常見病預防指導，在3、6、12個月時用Gesell嬰幼兒發育檢查方法檢測干預組與對照組的發育商。結果，干預組在適應性、大運動、精細運動、語言和社交5個方面與對照組相比，差異有統計學意義(P＜0.01)。喻忠［23］將218例早產兒，隨機分為，研究組和對照組。兩組患兒均采用常規治療和護理，指導給予嬰兒撫觸、嬰兒體操，在家庭中進行視聽、感知覺以及運動方面的早期綜合干預訓練，并進行智能、運動和發育監測。研究組進行嬰兒撫觸等早期家庭干預，對照組只進行了一般的疾病預防等。兩組分別在3、6、12、18個月應用Gesell嬰幼兒發育量表監測其智力發育。結果，研究組在適應性、大運動、精細運動、語言和社會交往等5個能區與對照組比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)。梁玉美［24］將120例早產兒隨機分為干預組和對照組。干預組給予撫觸、聽、視、按摩刺激及嬰兒操干預訓練，每天2次，每次15 min。同時對家長進行健康教育，患兒出院時指導家長在家中進行撫觸、視、聽、感知覺及運動方面的干預訓練。對照組給予常規的育兒指導及常見病預防指導，在3個月、6個月、12個月時用Gesell嬰幼兒發育檢查方法監測發育商。結果，干預組在適應性、大運動、精細運動、語言和社交5個功能區與對照組相比，差異有統計學意義(P＜0.01)。家庭早期干預對早產兒在嬰幼兒智能發育方面有良好的促進作用，而撫觸通過聽覺刺激、視覺刺激、觸覺刺激、前庭運動刺激完成對早產兒的發育干預從而促進智力發育降低早生兒智能低下的發生率，是經濟、可行的途徑。

4 影響撫觸效果的相關因素

4.1 撫觸實施者的選擇 觀點1，Procianoy等［25］將73例出生體重＞750 g且＜1 500 g在早產兒數據上相似的早產兒分為干預組和對照組，在整個住院期間，干預組由母親實施按摩，而對照組有醫院實施按摩，至2歲后對其神經系統的發育進行測評，發現干預組在疾病發展指數上沒有明顯的增高，而在精神及心理發展較對照組有明顯的增高。建議在住院期間由母親實施撫觸按摩有利于神經系統的發展。觀點2，Moyer－Mileur等［26］對極低體重早產兒33例分為母親干預組，治療師干預組和對照組各11名，對其實施身體被動活動，然后在干預后對其的骨面積(BA cm2)、骨礦含量(BMC/g)、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)進行比較，發現在母親干預組和治療師干預組中，早產兒在前臂的BA和BMC與對照組相比有明顯的增長，并且在對照組中骨特異性堿性磷酸酶含量有明顯的減少，而在干預組中都維持不變。結論是通過早產兒母親身體活動的傳遞，在支持新生兒尤其是早產兒低出生體重兒的骨骼發育上與訓練治療師一樣有效。

4.2 撫觸壓力的選擇 Field等［27］將68例平均孕周為30周的早產兒隨機分組，對干預組實施中等程度壓力按摩，對照組實施輕度壓力按摩，每天15 min連續5 d，記錄按摩前15 min及按摩中的15 min的行為情況、壓力表現和心率。結果顯示，干預組較對照組在每日體重增長上更明顯，在行為觀察中，中等度壓力的按摩較輕度壓力在激動、哭吵、運動和呃逆等表現少。同樣顯示，對深睡眠的影響小，可是對心率有很大的下降，及對迷走神經的張力增加。結論是中等壓力的按摩更容易使人放松和減少喚醒，幫助體重的增長。

4.3 撫觸劑的選擇 Vaivve－Daeret等［28］對孕周31～34周49例低風險的早產兒進行知覺感官訓練，以撫觸劑的不同分為3組，1組接受甜杏仁油、ISIO4混合油的撫觸，1組為安慰劑生理鹽水，第3組沒有進行任何干預。10 d后，甜杏仁油和ISIO4干預組較對照組體重增加(P=0.030);住院時間短(平均減少15 d)，以及身體長度增加(P=0.030)。兩組按摩油組與對照組相比，神經評分增加(P=0.001)。接收ISIO4油組，在精神運動成績有相應的增加(P=0.028)，在安靜覺醒性的時間(P=0.036)，改善定位性(P=0.036)、動眼神經增強開發性(P=0.012)和感覺運動性系統(P=0.003)等方面差異有統計學意義。結論是早產兒的知覺感官運動結合皮膚油的應用利于早產兒的體重增加，增強神經系統的發育，并縮短住院時間。

4.4 撫觸效果與時間關系 Diego等［29］對80例隨機抽取的早產兒分為中等壓力的按摩治療組和標準護理組，根據心電圖和肌電圖評估其迷走神經和胃運動。第1天至后的5 d，按摩組顯示出短期的迷走神經引出的胃運動增加與體重增長，過了5 d的治療期，迷走神經和胃的活動基本上沒有變化。結論是撫觸效果的體現在于對機體的定時及連續的刺激及干預。

4.5 撫觸時體位 近年來研究者通過比較發現，不同的撫觸方法及體位應用對新生兒發育存在差別。林新容［30］對270例新生兒隨機分為觀察組(先俯臥位后仰臥位)和對照組(先仰臥位后俯臥位)，兩組均于出生后第1天進行全身撫觸，每日1次，每次15 min，對最初3次撫觸新生兒舒適度進行比較，觀察新生兒撫觸次數與舒適度的關系。結果:采用先俯臥位后仰臥位進行撫觸時最初2次新生兒哭鬧狀態明顯少于先仰臥位后俯臥位組(P＜0.01)，但第3次撫觸時兩組新生兒狀態比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論是先俯臥位后仰臥位是新生兒最初2次撫觸的最佳體位。

4.6 撫觸的時間選擇 撫觸時間的合理安排可減少對其睡眠時間的干擾，有利于其生長發育并從而提高嬰兒的配合度，減少哭吵及抵觸情緒，提升撫觸的效果。余艷［31］將120例早產兒按沐浴后的時間分為3組，每組40例，出生后24 h進行撫觸，15 min/次，每天1次，直至28 d。A組:沐浴后立即按摩，沐浴前喂奶;B組:沐浴后2～3 h按摩;C組沐浴后3～4 h按摩;B組和C組在撫觸前1 h再加喂1次奶，分別對其體重，身長，頭圍及睡眠時間及質量進行比較。結果顯示，3 d后3組新生兒各項指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)，28 d后，C組在體重、身長、頭圍增長較A、B兩組快(P＜0.05)，C組新生兒也較A、B組安靜、睡眠時間長、睡眠－覺醒節律形成早(P＜0.05)。結論是選擇合理的時間撫觸可干預新生兒的睡眠質量，對睡眠－覺醒節律產生正向引導，從而有利于新生兒發育，使撫觸技術更趨科學及合理化。

4.7 撫觸時的環境溫度 韓清波等［32］將299例第1次接觸撫觸的新生兒分組，對照組在環境溫度為25～27℃接收撫觸，研究組在相同的環境溫度下撫觸臺上安放取暖設施，使得撫觸區域的小環境溫度為32～34℃，結果顯示，研究組在撫觸時哭鬧時間明顯短于對照組(P＜0.05)。結論是在舒適的狀態下，新生兒配以愉快的情緒，表現為合作協同以示對對方發出的信息接收，相反，在不舒適及變化較大的環境下，新生兒會以哭鬧方式表現出害怕并且應急反應強烈，此時把對安全及舒適的基本生理要求放在首位。撫觸時應將新生兒處于最佳局部環境溫度，以提高新生兒的舒適度，可縮短新生兒撫觸時的哭鬧時間，提高撫觸效果。

5 小結

撫觸作為有理可循的人文技術越來越多的被運用于早產兒的發育支持，通過廣大研究者對此項技術近20年的研究，我們發現，撫觸可使早產兒體重的增加和對疾病的干預，使住院時間縮短，并由此節約醫院的成本。盡管有這些好處，卻只有38%新生兒重癥監護病房實行早產嬰兒按摩［33］。這可能是由于撫觸效果的滯后性及管理理念的差異所導致的。撫觸效果的體現需要時間積累及社會的參與，時間長短決定干預效果，同時撫觸的中斷也決定了干預的中斷，國內大多的文獻關于撫觸技術的發展及應用來源于醫療單位，而早產兒一旦歸入家庭后發育支持及神經系統的管理即中斷。因此我們應將此技術作為社區教育及服務，以此將撫觸延續，使更多的早產兒及其家庭收益，最終使社會受益。

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