吡柔比星膀胱內灌注化療的方法與護理

楊唯一

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，在臨床上有3個主要類型:淺表、侵襲和轉移，這3種類型的治療方針各有區別。淺表性膀胱癌占70%～80%，處理的目的是局部治療及預防復發，大多可采用手術切除或經尿道電切術治療取得較好的近期療效，但術后1年內復發率可達50%～70%。術后以化療藥物行膀胱灌注是目前臨床上預防膀胱腫瘤復發最常用的治療方法。吡柔比星是新一代半合成蒽環類抗腫瘤藥物，在腫瘤組織內彌散速度快，抗癌活性強，可有效、迅速殺傷腫瘤細胞，對預防膀胱癌術后復發有良好的療效，其療效與局部藥物濃度成正比，同時依賴于藥物與膀胱壁的接觸時間。它是一種高分子化療藥物，分子質量664.1，能快速滲入黏膜及下層淋巴管等達到藥效作用，是目前公認的膀胱灌注化療的理想藥物［1］。但膀胱灌注化療的療程長，患者灌注化療后易出現膀胱刺激征、血尿和尿道狹窄等不良反應，癥狀嚴重者可導致提前排尿而影響療效。因此，在合理選擇灌注藥物的基礎上，需采取正確的給藥方法，避免提前排尿，保證藥物的有效濃度，減少并發癥及藥物的不良反應，提高治療效果。我院2008年12月—2010年2月應用吡柔比星行膀胱灌注治療膀胱癌術后患者40例，取得較好療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2008年12月—2010年2月應用吡柔比星行膀胱灌注治療膀胱癌手術后患者40例，男32例，女8例。年齡30～83歲，平均年齡56.3歲。膀胱內單發病灶36例，多發病灶4例。手術方法:經尿道電氣化切除術36例，膀胱部分切除術4例。術后病理檢查均為膀胱移行細胞癌，其中分化程度:Ⅰ級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例。

1.2 方法 患者行TURBT術或膀胱部分切除術后1～2周即可行膀胱內灌注化療，采用吡柔比星40mg加入滅菌注射用水40 mL充分溶解。

1.2.1 灌注前 了解患者病史、腫瘤類型、分期及手術方法。評估身體情況，檢查血常規、尿常規和腎功能等。灌注前4 h告知患者禁水，禁食含糖量較高的水果及食物，避免短時間內尿液生成過多，引起提前排尿，縮短藥物在膀胱內的保留時間。同時要注意保證藥物適宜的溫度，一般以20～25°為宜，特別是冬季，將患者帶來的藥物在治療室靜置30 min，使其接近室溫，以減輕不良刺激。提前將一次性導尿管在烤燈下加熱，以保持合適的軟硬度及尿管頭端有一定的彎曲度［2］。灌注的化療藥物做到現配現用，配置化療藥物時護士要注意，自我保護，戴雙層橡膠手套及口罩等防護措施。

1.2.2 灌注中 插管前排空膀胱，按常規行導尿術，排盡殘余尿后夾閉尿管末端，按常規操作緩慢將藥液經尿管注入膀胱，拔管前抬高尿管末端并注入5～10 mL空氣至尿管內，以確保藥液全部進入膀胱。灌注中觀察患者反應，如出現疼痛，面色蒼白等癥狀應暫停灌注，待癥狀消失后再酌情考慮是否灌注，必要時應與醫師聯系，對癥處理。

1.2.3 灌注后 將藥液在膀胱內保留30 min，期間囑患者按仰臥位，左右側臥位及俯臥位，每5分鐘變換體位1次，直至30 min后排盡尿液。鼓勵多飲水，日飲水量不少于3 000 mL，以起到生理性膀胱清洗作用，減少藥物的吸收。

1.2.4 時間 開始時每周灌注1次，共8次后復查膀胱鏡，以后每2周1次，共6次后復查膀胱鏡，以后每個月1次，共10次。術后定期做血尿常規及膀胱鏡檢查，所有患者1年內每3個月1次膀胱鏡檢查，以后半年膀胱鏡復查1次;觀察每次用藥后全身及局部反應情況。膀胱鏡檢查發現可疑病變，取活檢病理證實是否為膀胱癌術后復發。

2 結果

40例患者中，隨訪時間6～12個月，灌注全過程未出現復發38例，占95.0%，其中3例患者出現不同程度膀胱刺激征，表現為尿頻、尿急、尿痛等癥狀，經遵醫囑口服消炎藥，多飲水后2～3 d癥狀緩解，可繼續灌注治療。復發2例，占5.0%。其復發原因:①多發性腫瘤患者;②患者年齡偏大。復發患者經再次手術后繼續行灌注治療。所有患者應用吡柔比星膀胱腔內灌注均無惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸反應，以及脫發、發熱等癥狀，患者在灌注治療期間工作、生活不受影響。灌注前后肝腎功能、外周血象未見明顯異常，心電圖無明顯改變。

3 護理

3.1 心理護理 向患者介紹吡柔比星灌注化療的目的、方法、注意事項、可能出現的不良反應及自我護理知識，使其了解灌注化療是一種操作簡便、療效好、不良反應少的治療方法，告知術后及早治療的意義，消除心理負擔，更好地積極配合治療。尤其對待首次灌注化療的患者應給予相應的學習資料。接待患者時應主動、熱情，進行針對性的疏導至關重要，膀胱癌易復發且治療時間較長需反復進行，有部分患者易半途而廢不能按療程進行，護士在對患者做解釋工作的同時，要讓患者充分了解疾病的治療轉歸與發展，并通過介紹治療成功病例，讓患者充分了解治療過程，鼓勵患者接受治療，消除緊張情緒。介紹膀胱內灌注藥物不僅有效且無痛苦，無需住院治療，不影響日常工作，生活，同時在門診治療也降低其醫療費用，只要能堅持定期，足量灌注，臨床效果較好。

3.2 不良反應的觀察及護理

3.2.1 膀胱刺激征的觀察 膀胱刺激癥狀是吡柔比星灌注化療中最常見的不良反應，一般發生于灌注后48 h內。因此，指導患者灌注前4 h禁水，禁食含糖量較高的水果及食物，避免短時間內尿液生成過多，引起提前排尿，縮短藥物在膀胱內的保留時間。排空膀胱，清洗會陰，以注意患者有無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。第1次引流出尿液后宜大量飲水，每天飲水量在3 000 mL以上，以加速尿液生成，達到生理性膀胱沖洗作用，減輕殘余藥物對膀胱黏膜的刺激，以免造成化學性膀胱炎。灌注后密切觀察尿量、尿色，詢問患者的自覺癥狀。如果發生血尿、尿道外口紅腫、嚴重的刺激癥狀，可暫停灌注或延長灌注間隔時間。發生輕微的尿頻、尿痛，是由于藥物刺激膀胱黏膜下層的神經所致，不必緊張，可自行恢復［3］。本組有3例出現膀胱刺激征及尿道外口疼痛，經抗炎對癥處理，癥狀3～5 d后逐漸消失。

3.2.2 全身反應觀察 由于吡柔比星分子量較大、吸收入血少，從而消化道反應、骨髓抑制等全身不良反應不明顯。本組只有1例患者在灌注期間出現惡心，厭食和乏力等癥狀，給予對癥治療后癥狀消失，未出現骨髓抑制，灌注期間白細胞均在正常值范圍。

3.2.3 尿道狹窄 表現為排尿變細、困難，一般與灌注方式有關。灌注后在膀胱內保留30 min，既充分發揮藥物療效，又能降低尿液內的藥物濃度;灌注后膀胱刺激癥狀嚴重者考慮換藥;灌注后及時清洗外陰，2 h后可飲水，以利沖洗尿道，防止發生尿道炎;尿管質地不宜過硬，操作時忌用暴力。

3.3 飲食指導 鼓勵患者進高營養易消化的食物，多食高蛋白，高維生素飲食，忌油炸，燒烤及亞硝酸鹽含量的食物，忌咖啡、茶、酒、胡椒粉和辣椒等刺激性食物，以免食用保持尿液呈酸性狀態，以減少膀胱出血。養成良好的衛生習慣。選擇具有輔助抗癌作用的食物，如海藻、紫菜、胡蘿卜及香菇等。且做好家屬的思想工作和衛生宣傳［4］。鼓勵患者多飲水，每天飲水2～3 L，促進尿液的排泄，對減輕藥物的不良反應，防止尿道炎癥有一定的作用。

3.4 康復指導

3.4.1 時間 告知患者灌注治療的計劃，如間隔時間，開始每周灌注1次，共8次后復查膀胱鏡，以后每2周1次，共6次后復查膀胱鏡，最后每個月1次，共10次。術后定期做血尿常規及膀胱鏡檢查，所有患者1年內每3個月膀胱鏡檢查1次，以后半年膀胱鏡復查1次;觀察每次用藥后全身及局部反應情況。膀胱鏡檢查發現可疑病變，取活檢病理證實是否為膀胱癌術后復發。

3.4.2 體位 灌注后按仰臥位，左右側臥位及俯臥位每5分鐘變換體位1次，留置尿管30 min。

3.4.3 個人衛生 保持內褲清潔干燥，每天更換，做好尿道口的清潔，預防尿道口感染。

3.4.4 休息與運動 安排好生活起居，應培養良好的作息時間和生活規律。適當休息，但臥床時間過久會使食欲下降，精神不振，從而降低抵抗力，對疾病康復不利。因此應適當參加體育鍛煉，可作一些輕松的有氧運動，如太極拳、散步、慢跑、健身操等。注意勞逸結合，運動中出現任何不適癥狀，應立即休息，必要時及時就醫。避免重體力勞動。保持心情開朗。

3.4.5 養成排尿習慣 家屬要經常提醒患者及時排尿，養成排尿習慣，降低膀胱內誘癌物質濃度，并減少其與膀胱黏膜接觸時間［5］。

3.4.6 隨訪 定期復查血，尿常規，腎功能等指標，按時復查膀胱鏡，如有異常及時處理。

4 小結

吡柔比星能快速進入癌細胞，分布于細胞核，抑制DNA聚合酶，阻止DNA的復制與轉錄，終止增殖致死亡，具有很強的抗癌活性。一般TURBT術后1周，部分切除術后2周開始灌注吡柔比星，應避免尿道口直接灌注吡柔比星，而且其在腫瘤細胞中濃度高于正常組織，排出較慢可選擇性用于腫瘤而減少對正常組織的不良反應，吡柔比星是理想的膀胱內灌注內藥物，雖有較好的預防淺表性膀胱癌術后復發的效果，但因其療程長達1年以上，因此，做好灌注前后心理護理及康復宣教工作，并加強用藥后觀察和高度的責任心，是取得藥物最佳療效的重要保證。

［1］梁華民，齊文旭，張明.膀胱癌保留膀胱術后膀胱灌注藥物的療效觀察［J］.中國腫瘤臨床與康復，2010，17(1):67－68，71.

［2］李艷華，穆敏.膀胱癌術后膀胱灌注化療的方法及護理［J］.基層醫學論壇，2010，14(15):427－428.

［3］謝小紅，付喜秀，屈元姣.吡柔比星膀胱灌注預防淺表性膀胱癌術后復發的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(12):71－72.

［4］鄒義.膀胱癌術后行灌注化療的護理體會［J］.黑龍江護理雜志，1998，4(2):21.

［5］李翠娟，李艷，黃巧宜.膀胱灌注化療方法的改良和護理觀察［J］.臨床合理用藥，2009，2(18):61－62.