HIV相關性瘙癢性丘疹的研究現狀

韓 潔 朱 威 倫文輝 連 石*

(1.首都醫科大學宣武醫院皮膚科，北京 100053;2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院皮膚性病科，北京 100011)

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)相關性瘙癢性丘疹(pruritic papular eruption，PPE)是指在HIV感染者中，以在軀干和四肢出現慢性瘙癢性、對稱性丘疹為特征的皮膚疾病［1］。HIV-PPE是由James W D等［2］在1985年首次確認的臨床疾病。近年來，隨著HIV感染者的逐漸增多，PPE已成為HIV患者中較常見的皮膚表現。但目前關于PPE的病因、皮膚病理表現、與免疫功能的關系以及治療尚未達成共識。本文就PPE的研究現狀作一簡要綜述。

1 流行病學

PPE在HIV感染者中常見，其發病率存在地區差異。PPE在熱帶地區發生率較高，尤其是撒哈拉以南的非洲國家及地區，如剛果民主共和國、馬里、贊比亞、坦桑尼亞、尼日利亞、多哥等。PPE在非洲及海地的發病率為12%～46%［3］。PPE在東南亞地區也有報道，泰國、新加坡及印度尼西亞發病率分別為36.67%、32.30%、28.92%［3-5］。而 PPE 在發達國家歐洲、北美較少見。黃曉婕等［6］對國內539例HIV感染者皮膚黏膜表現進行回顧性臨床分析，其中18.3%的HIV感染者發生PPE。

2 病因及發病機制

至今PPE的發病原因還不完全清楚。早期有學者提出HIV-PPE是對某種感染的異常宿主細胞免疫應答，最可能引起PPE的感染抗原包括疥瘡、毛囊蠕形螨、金黃色葡萄球菌。但是經抗生素治療后皮疹無任何改善。Resneck J S等［3］對非洲烏干達地區86例HIV-PPE患者皮損活檢發現節肢動物叮咬的病理特征。因此認為發生于HIV感染患者的瘙癢性皮損可能是對節肢動物叮咬的反應，并且HIV感染患者對節肢動物抗原的免疫反應增強。并提出命名該病為“節肢動物誘導的HIV癢疹”更為準確。但是有學者［1］發現PPE的組織學特征不支持昆蟲叮咬反應，并指出家庭成員和朋友都被昆蟲叮咬，但沒有出現相似的皮疹。Ramos H等［8］進一步對PPE發病機制進行了研究。對20例HIV-PPE患者的臨床表現、皮膚組織病理學、免疫組化及超微結構特征進行了分析。發現HIV-PPE患者的嗜酸粒細胞計數明顯升高，皮膚病理特征為真皮血管周圍淋巴細胞炎性浸潤，Langerhans細胞分布在表皮和真皮浸潤的細胞成分間。在真皮浸潤細胞中，CD4+淋巴細胞減少，CD8+淋巴細胞增多。在免疫組織病理中，皮損中IL-5表達較突出。而電子顯微鏡分析未能在皮損中發現HIV或其他感染抗原。這些結果駁斥了HIV-PPE感染性病因學假說。同時表明CD8+淋巴細胞及Langerhans細胞在HIV-PPE發病機制中起一定作用。IL-5的表達增加與嗜酸粒細胞在皮損中大量浸潤有關，提示為Th2型免疫反應。

3 臨床表現

PPE臨床特征為多個孤立的瘙癢性丘疹，往往呈對稱性，分布于四肢、面部、軀干、較少累及黏膜、手掌、腳掌。95%的患者皮疹分布于四肢，尤其上肢伸側皮膚及手背。皮疹可以是毛囊性或非毛囊性，不形成融合斑塊［1］。典型的原發皮疹類似于丘疹樣蕁麻疹，為堅實性、孤立的、紅斑性風團樣丘疹，伴劇烈瘙癢。大多數患者由于嚴重瘙癢，過度搔抓導致表皮剝脫性丘疹、炎性色素沉著及瘢痕性結節的形成［1，3］。PPE的發展呈慢性過程，其間新的皮損不斷出現。PPE是HIV感染常見的首發表現，其對HIV感染的陽性預測值達80%［9］。因此PPE對那些無法進行血清學檢測的國家中的HIV感染診斷起到重要作用。

4 免疫學研究

PPE的發生和潛在HIV感染，CD4細胞計數下降(＜100個/mm3)及高HIV病毒載量相關，PPE可作為晚期HIV感染的指標，但PPE也可發生在早期HIV感染中［4，10］。Aires J M 等［11］發現 IL-2 與 γ-IFN 濃度在 HIV陽性無PPE臨床表現組明顯高于HIV陽性有PPE臨床表現組，PPE患者血清的IL-2和γ-IFN濃度較低，且γ-IFN和外周CD4+淋巴細胞呈負相關，表明IL-2與γ-IFN可能在PPE早期階段的免疫抑制中起一定作用。國外研究［1］報道PPE患者的IgE水平及嗜酸性粒細胞計數增加。Resneck J S等［3］發現PPE嚴重程度的增加和CD4細胞計數下降及外周血嗜酸性粒細胞計數增加相關。此外，Pardo R J等［12］檢測發現PPE患者的IgG和IgE水平升高，而IgM與IgA無變化，在所有患者中CD4+淋巴細胞減少，而CD8+淋巴細胞升高。PPE與HIV患者免疫功能的關系有待進一步研究。

5 皮膚病理表現

PPE的皮膚病理特征尚未有統一標準。PPE的皮膚病理表現可類似于一種蟲咬反應，真皮淺、深層血管周圍和細胞間質可見淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，并延伸至皮下組織［3］。PPE的皮膚病理特征也可表現為真皮淺、中層的血管和毛囊周圍淋巴細胞及嗜酸性粒細胞混合浸潤，并伴有毛囊不同程度的破壞，或者只有血管周圍淋巴細胞浸潤［13］。最近，Annam V等［14］對36例HIV感染臨床診斷為PPE的患者進行皮膚活檢病理分析，發現其中35例有特異性的組織病理特征，而1例為非特異性病理表現。35例PPE最常見的皮膚病理表現為單純性癢疹，其次為嗜酸性毛囊炎、結節性癢疹和淋巴細胞性血管炎。在單純性癢疹的患者中，早期皮疹的組織病理學特征為輕度棘層肥厚，輕度的表皮海綿水腫，而在真皮淺層血管周圍可見大量淋巴細胞浸潤。在晚期皮損中，表皮部分缺失，被痂覆蓋，其內含有變性的炎性反應細胞核。單純性癢疹患者的平均CD4細胞計數小于100個/mm3。在11例嗜酸性毛囊炎患者中，病理組織學特征為毛囊周圍和毛囊內淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，主要集中于毛囊峽部。在早期嗜酸性毛囊炎皮損中，以淋巴細胞浸潤為主，分布于毛囊周圍和細胞間質中。而在晚期皮損中，以嗜酸性粒細胞浸潤為主，分布于毛囊周圍和毛囊部位。嗜酸性毛囊炎患者的平均CD4計數為302.36個/mm3。因此，PPE可能是不同病因臨床表現相似的一組疾病［15］。

6 治療

目前PPE的治療較為困難。患者瘙癢癥狀往往比較嚴重，常規止癢劑治療效果欠佳。治療方法包括外用類固醇激素，單獨使用或聯合口服抗組胺藥物、抗生素、潤膚劑、止癢洗劑、抗真菌乳膏以及抗疥瘡治療。這些方法有不同程度的療效。

早期有學者［12］采用UVB光療對HIV-PPE患者進行治療，皮損數目及瘙癢程度明顯改善。但停止UVB光療后PPE易復發，體內外研究［16-17］表明UVB光療增強HIV轉錄，因此其安全性有待進一步證實。近年來，有報道抗病毒治療后PPE明顯消退，如Casteinuovo B等［18］研究發現在HIV-PPE患者經高效抗反轉錄病毒治療(high active antiretroviral therapy，HAART)6個月后隨訪的43例患者中，86%的患者癥狀消失無反復，而一線抗病毒方案失敗者，則PPE皮損加重。因此，有效的抗病毒治療可使PPE明顯好轉。而PPE的復發提示患者CD4細胞計數下降、病毒載量升高、抗病毒治療失敗［19］。Berman B等［20］應用腫瘤壞死因子α(TNF-α)的抑制劑己酮可可堿治療11例PPE患者，其中10例患者瘙癢癥狀明顯改善，但同時這些患者接受抗病毒治療，其有效性需大樣本的研究進一步證實。

7 展望

盡管PPE是HIV感染者最常見的皮膚表現之一，但目前為止，其病因及發生機制，組織病理學特征及與免疫學的關系仍存在爭議，有待于大樣本、不同地理區域、多中心的研究進一步確診。而且，無論從醫學還是美容角度，PPE嚴重影響HIV感染者的生活質量。因此積極探尋有效的治療手段具有重要意義。

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