妊娠期糖尿病的診療

天津醫科大學總醫院（300052）陳秀梅 馬中書

妊娠合并糖尿病是孕期常見的合并癥之一，其嚴重程度與妊娠期血糖控制水平密切相關，在孕期中血糖控制良好可有效降低母嬰并發癥，因此，提高對妊娠期糖尿病的認識很重要。妊娠期血糖的控制以綜合治療為主，以飲食、運動及胰島素治療為原則。合理的飲食控制和運動治療能使妊娠期糖尿病患者血糖控制在理想的范圍內，很大程度上改善妊娠期糖尿病患者母嬰的預后，在飲食及運動治療后血糖水平仍不理想者應及早使用胰島素。因此，規范化治療妊娠合并糖尿病患者，維持其妊娠期血糖接近正常水平十分重要。妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖耐量異常，大約占全部妊娠的7%，其發病率為1%～14%[1]。不同類型糖尿病都可以引起孕婦和胎兒的近、遠期并發癥，如自然流產、早產、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、死胎、感染等，均與妊娠期血糖升高程度和高血糖持續時間等密切相關[2][3]。因此，提高對妊娠期糖尿病的認識，加強早期診斷和治療，對維護母嬰健康十分重要。

1 診斷

1.1 方法 ①糖篩查方法：先給予患者50 g葡萄糖粉溶于200ml水中，5～10分鐘內服完，在其后1 小時查靜脈血的血糖，血糖值≥7.8 mmol/L為糖篩查陽性，陽性患者需進一步行75g葡萄糖耐量試驗確診。對于年齡＞30歲、有糖尿病家族史、肥胖、產次超過3次、分娩過巨大兒、不明原因的胎兒死亡或畸形、有高血壓家族史等妊娠期糖尿病的高危因素患者直接行75g葡萄糖耐量試驗；② 糖耐量試驗：試驗前3天正常飲食，禁食12小時后，先測空腹時的血糖，然后口服葡萄糖75g，測服糖后1小時、2小時、3小時三個時點的靜脈血漿葡萄糖值。

1.2 診斷標準 妊娠期糖尿病的診斷標準：①50g葡萄糖篩查法血糖值≥11.2 mmol/L且一次空腹血糖≥5.8 mmol/L；②75 g糖耐量實驗（OGTT）有2項或2項以上達到或超過正常值（空腹5.8 mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時 8.6 mmol/L，3小時 6.7mmol/L）[4]。

2 防治

妊娠時血糖控制滿意的標準是空腹血糖＜5.8 mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7 mmol/L[5]。

2.1 飲食治療 飲食治療是綜合治療方法中的重要環節，75%～80%的妊娠期糖尿病患者以飲食治療為主。飲食治療不僅有利于控制孕婦的體重，改善血糖升高的狀態，而且還能提高靶器官對胰島素的敏感性。應按患者的體型、孕周、勞動強度計算每日總熱量，每日總熱量不少于7560 kJ（1800 kcal），原則是既要能滿足母親和嬰兒的生理需要，避免產生饑餓性酮癥，又保證碳水化合物含量不致發生餐后高血糖。每日碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例分別為55%～60%、15%～22%、20%～25%[6]，每天還要進食一定量的微量元素、纖維素和維生素，因為微量元素在胰島素的生物合成、能量代謝和改善糖耐量等方面起著非常重要的作用。鹽的攝入量也不應過高，高鈉進食過多容易誘發高血壓和動脈硬化的發生，患者還應禁吃辛辣、生冷等刺激性食物。為了維持血糖值平穩和避免酮癥的發生，進餐次數的分配也非常重要，因為一次進食大量食物會使血糖快速升高。但如孕婦空腹時間過長，又很容易產生酮體，所以建議少食多餐，實行三大餐和三小餐制，以便更好地適應胰島素晝夜波動對血糖的影響[7]。嚴格監測患者飲食治療后的血糖值以及是否存在低血糖的癥狀，對飲食進行調整。還要注意孕婦營養特殊需求，制定飲食方案應在基礎原則上充分個體化、食品多樣化，并加強宣傳及教育力度，提高患者及家屬的重視程度。

2.2 運動療法 運動治療也是妊娠糖尿病的基本療法之一，適用于飲食治療血糖控制不滿意的患者，前提是孕婦沒有心血管疾病、先兆流產、早產及產前出血跡象，且體溫及心率均在正常范圍內。適量的運動不但可以促進血液循環，增加睡眠和食欲，還可以有效改善胰島素和受體結合及受體后缺陷，提高胰島素敏感性及反應性。而且，運動具有促進葡萄糖的利用、降低血糖、降壓、減肥、減輕高胰島素血癥、改善血脂等多種有益作用。但是運動量和運動的種類及持續時間還要因人而異，妊娠期糖尿病的病人不適合做劇烈運動，運動量也不應該過大。運動時最高心率一般控制在120 次/分以內，一般選擇餐后半小時運動，運動持續時間不應過長或過短。妊娠期糖尿病運動療法的重要原則是不能引起胎兒不適或誘發宮縮，應注意孕婦及胎兒的安全，以胎心率和宮縮情況監測胎兒情況，以母親的心率及血壓變化了解母親的情況[8]。

2.3 口服藥物治療 近幾年來，對于妊娠期服用降糖藥物的研究報道不斷增加，但因為不能確定其可能的風險，妊娠期口服降糖藥的應用仍需要遵循個體化原則，臨床上廣泛應用及推廣尚待其遠期安全性的證據進一步明確[9]。

2.4 胰島素治療 胰島素不能通過胎盤屏障，對胎兒沒有危害，因此一直是妊娠期糖尿病治療的首選藥物。胰島素可以使血糖水平得到良好的控制，并且能很大程度降低巨大兒的發生率。胰島素用量還應個體化，要充分考慮胎盤激素隨著妊娠的進展而對胰島素敏感性的影響，如胎盤泌乳素、雌激素、孕酮、皮質醇等，所以要及時調整胰島素的用量[10]。胰島素應用劑量的原則是要隨孕婦體重、孕周的增加和胎兒的成長而調整，從小劑量開始，以空腹和餐后2小時血糖為依據，胰島素劑量隨妊娠月份增加而逐漸增加。但至妊娠后期，隨著胰島素需求量減少其劑量也要減少，如妊娠的最后4周因為胎兒快速生長，從母體中攝入更多的葡萄糖，因此孕婦的胰島素需要量應開始減少，要減少基礎量和追加量。通常用的胰島素是人工合成的人胰島素，孕期應用不容易產生抗體，對胎兒安全，一般選用短效和中效胰島素，胰島素治療能夠嚴格控制母體血糖，使血糖接近正常水平，有效減少上述并發癥的發生。因此血糖監測對于維持理想的血糖水平和避免嚴重低血糖事件的發生十分重要?？崭寡欠从车氖且估锘A胰島素的作用情況，每餐前血糖主要反映日間基礎胰島素的作用情況，而餐后2小時血糖是反映飲食與最近一次注射胰島素的綜合作用的結果。隨著醫療技術水平的進步，胰島素泵已經廣泛使用，研究表明，胰島素泵能夠模擬正常人體胰島素的生理分泌，給予持續而小劑量的胰島素注入，24小時不間斷，可以抑制肝糖的生成，維持肝糖輸出，滿足外周組織對葡萄糖的利用，完成更靈活、準確、個體化的治療。且防止餐后高血糖的發生，避免多次皮下注射胰島素造成的兩餐間血漿中胰島素水平顯著升高而引起的低血糖事件?？傊焉锲谔悄虿』颊邍栏窨刂蒲撬娇捎行Ы档湍笅氩l癥，因此在飲食和運動治療上血糖控制不滿意者應及時加用胰島素治療。

2.5 心理治療 糖尿病作為一種負性事件，會對患者的心理造成一定的打擊或影響。相關研究發現，焦慮、抑郁等情緒在妊娠期糖尿病患者中普遍存在，對妊娠婦女有負面影響，且患病率隨著焦慮、抑郁分值增高而增加。GDM患者焦慮及抑郁癥狀的發生率較高（約為25. 6% ) ，尤其焦慮癥和焦慮水平均顯著高于正常孕婦。孕婦的焦慮、抑郁等不良情緒狀態可能產生多方面的不良作用。一方面，不良的心理狀態影響到糖尿病的病情和控制，而妊娠期糖尿病作為妊娠合并癥，對母兒都有很大的危害；另一方面，焦慮、抑郁等癥狀本身對孕婦圍生期及產后產生諸多不良影響，如產程、生產并發癥及孕婦產后心理狀態等，并可進一步對嬰兒造成不利影響。此外，由于孕婦的特殊性，藥物性的干預往往顧慮較多，所以對GDM患者實施心理干預極其重要。心理治療有利于改善孕婦情緒，使其積極配合飲食及運動治療，有利于血糖的控制，從而達到減少臨床用藥治療的目的。馬金秀等[11]對采用胰島素治療的妊娠期糖尿病患者進行心理治療，從而使患者胰島素治療的依從性升高2.33倍。

綜上所述，應該充分地認識到妊娠期糖尿病診療的重要性，加強對妊娠期糖尿病患者的血糖監測和嚴格控制，采取綜合治療的方法，在飲食及運動基礎上血糖控制不好者應及早使用胰島素治療，適當的心理干預，盡可能使患者血糖控制在理想的范圍內。此外，選擇合適的時間和方式終止妊娠可有效降低母嬰并發癥。