精神醫學科研方法（4）抑郁癥診斷和相關精神病理現象

鄭瞻培

精神醫學科研方法（4）抑郁癥診斷和相關精神病理現象

鄭瞻培

抑郁癥在精神科臨床實踐中十分常見，但是我們對抑郁癥的掌握還不是最全面的。本文討論抑郁癥的鑒別診斷問題，主要關注于評估某些可能導致誤診的精神病理現象特征。

抑郁癥 鑒別診斷 精神病理學

當前，在日常精神科臨床實踐中，抑郁癥已成為十分普遍的診斷，但如果對這些診斷病例細加研究和隨訪，就可發現若干需要引起重視和值得關注的問題。本文重點討論如何合適診斷抑郁癥，提醒需注意與哪些疾病進行鑒別，并對經常迷惑診斷視線的精神病理現象進行剖析，使其成為有效的診斷線索。

1 抑郁癥診斷現狀

1.1 常見“問題病例”剖析

這里所稱“問題病例”是指診斷不完善、診斷爭議和診斷錯誤的抑郁癥診斷病例，大致分為下列幾種類型。

1.1.1 單刀直入 有些病例診斷抑郁癥僅是根據一時的病史掌握和精神檢查發現，對病因學、臨床類型及危險性評估等缺乏全面了解。例如未作系統了解，忽視雙相抑郁還是單相抑郁的判斷，必然影響患者的治療效果和預后；抑郁癥的危險性評估絕對不可輕視，傷人、害己的嚴重后果實在有太多的血的教訓。

此外對病因不作全面了解，僅根據臨床表現下診斷，例如有的學生病例因一次考試失敗而使處于情緒低谷；青年男女因戀愛挫折而引起的不同程度心情不快、消極等，是否都適合診斷抑郁癥，以致使他（她）終生背上這個精神包袱，對于這類病例的診斷方式確有值得探討之處，可否因地制宜些。心理咨詢時所采取的“情緒問題”、“戀愛問題”等籠統名稱可能更具人情味。

1.1.2 見仁見智 尤在門診多見，對于同一病例，不同經治醫生作出不同診斷，包括抑郁癥、強迫癥、應激障礙和精神分裂癥等，因此治療方案常作更動，患者則在藥物種類頻繁變更和療程不充分前無所適從。這其中既有臨床能力問題，也有學術理論問題。

1.1.3 陰差陽錯 常見是把精神分裂癥誤診為抑郁癥。筆者曾診一例，此前診斷為抑郁癥，但在精神檢查時發現有大量聯想障礙，敘述抑郁體驗時不時發笑，談及治療時干脆來個“不認帳”，否認有精神障礙存在，診斷更改為精神分裂癥。更多見的是初期診斷為抑郁癥，后來發現有些不符合抑郁癥的精神病理現象，而懷疑有精神分裂癥可能，一時間采用抗抑郁藥和抗精神病藥雙管齊下的治療方案。直到精神分裂癥診斷確立，才告別過渡期。

1.2 誤診的避免

誤診的最大風險在于把精神分裂癥診斷為抑郁癥，以致失去及時治療的機會。至于與強迫癥、焦慮癥和應激障礙的鑒別，因為治療上無本質差別，且有認為是屬于譜系疾病，診斷時盡量做到嚴謹，對病者的影響不大。因此下述主要涉及與精神分裂癥的臨床鑒別。

1.2.1 全面了解病史，避免診斷誤導 隨著精神衛生知識普及，病者家屬在就診前往往已閱讀書刊或查閱網上資料，害怕家人患上精神分裂癥，因此提供病史往往多反映病者的性格特點、家庭背景、受到的挫折和壓力等，所反映的精神異常多關于情緒方面的內容，而對于可能引起精神分裂癥診斷導向的怪異表現常諱而不談，只有在醫生追問下才躲躲閃閃地談及一些，回顧分析誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，很多教訓與收集病史不完整有關。

1.2.2 深入精神檢查，抓住癥狀本質 精神分裂癥者常伴有抑郁癥狀，如對患者作深入精神檢查，可發現其抑郁癥狀是繼發于妄想或幻覺，例如有患者認為有人迫害或者幻覺干擾，因此心情不佳，感到前途無望。有的學生不愿去上學，對家人稱同學嘲笑，冷漠于他，顯得郁郁寡歡，消極悲觀。表面看來，似乎像抑郁癥，但如果進行深入精神檢查，可能發現有關系妄想、被跟蹤感等，診斷就得從另一個維度去進行考慮，這樣的病例在青少年學生中頗為多見，值得注意。

1.2.3 了解病態體驗，窺察治療愿望 這在精神檢查中是關鍵的，因為精神分裂癥早期與抑郁癥某些臨床表現十分類似，例如不愿上學或工作，生活變得懶散，與親人、周圍人接觸減少等，而且抑郁癥的心情低落也不是所有病者都能良好表述出來。此時鑒別是情感抑郁還是情感淡漠，是運動阻滯還是意志減退就成為關鍵。進行鑒別最重要之點在于深入了解病者對病態心理的體驗（即自知力），抑郁癥者能感受到自身心理上發生的變化，并能細加描述；精神分裂癥者則不然，當醫生問其為何來診時，可答：“我又沒有病，是父母讓我來的”；再問其所謂“抑郁”體驗時，可答：“我沒有感到什么”。如果疑診抑郁癥病者，對上述提問，淡淡地作出這樣回答，盡管還未能發現精神病性癥狀，還是應高度警惕精神分裂癥可能。如果對治療還采取拒絕態度，需家屬反復勸說或者長期藥物暗服，更不要輕易認為是抑郁癥。

2 相關精神病理現象與抑郁癥診斷

下述精神病理現象與抑郁癥伴存時經常會迷惑診斷視線，因此有必要進行討論。

2.1 自言自語

這種精神現象可見于正常人，例如處于思考出神之際，在孤寂老人，或者心懷不滿者，會憑借幾句自語聊以自慰或發泄不滿；也見于神經癥者，當焦慮發作坐立不安時，也會發出自語之聲；抑郁癥者心情壓抑尤其當伴有焦慮時，有時也會出現自言自語。但屬于以上狀況的人大多理解自己有自語存在及理解其意義，而且隨場合不同而自我克制。如果自語頻繁，沒有可理解的心理基礎，指出時還矢口否認，其病理背景屬于情感不協調，或受到幻聽影響，如果這樣，需格外關注精神分裂癥診斷可能。很多誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，病史及檢查忽略對自言自語的了解及評估，這是有教訓的。

2.2 獨自發笑

與上類似，正常人尤其富有幻想的人，經常會想入非非，得意時也會忘形自笑；專心致志觀看電視或玩弄電腦十分投入時，無疑也會不知不覺地笑出來。抑郁癥的情緒以低沉為主，哭泣流淚多見，但偶有的獨自發笑也可見于抑郁癥。重要的是了解其發生頻度，及探究其內心體驗。如果診斷為抑郁癥病例自稱：“經常想到過去好笑的事會笑起來”，或對于經常出現的獨自發笑無動于衷，則診斷的天平應傾向于精神分裂癥。

2.3 迷戀電腦

抑郁癥病例在情緒抑郁、興趣減退同時，可例外地十分迷戀電腦，對其他事情雖興趣索然，但玩弄電腦卻可通宵達旦（通常為打游戲）。此時常使人懷疑抑郁癥診斷是否可靠，或已“轉躁”，或屬于心境障礙混合相。深入了解可發現抑郁癥病例的迷戀電腦并不出于興趣愛好，而是一種發泄性感受，屬于一種宣泄情緒的方式，例如通過打游戲過程中的猛力攻擊感到情緒放松。因此迷戀電腦一般并不排斥抑郁癥診斷。

2.4 過度購物

有的抑郁癥病例會伴有過度購物行為，甚者為了達到購物目的，不惜向人借貸，這種行為模式的存在同樣會使人對抑郁癥診斷發生質疑。這里所謂的過度購物泛義指與平日比較的購物過度，不局限于狹義的“病理性購物”（pathological buying）。過度購物可見于正常人、人格障礙者或精神障礙后人格改變者；躁狂癥發作時自然可見揮霍大方。因此抑郁癥病例伴有過度購物也需要懷疑是否“轉躁”或者屬混合發作。抑郁癥與躁狂癥一樣，發病時存在控制能力減弱情況，通過對抑郁癥者過度購物現象的心理學探索，有的病者會描述：“看見東西控制不住想買，購畢心理上會感到輕松和愉快。”因此同樣屬于一種心理宣泄手段。與此類似的還有偷竊、漫游等，性質與此類同，就不一一敘述。

2.5 強迫現象

抑郁癥伴強迫癥狀十分常見，究竟是診斷為一種病還是共病，常有爭議。強迫癥一般有個疾病過程，包括病前個性、起病誘因、癥狀特征和轉歸等，一般不會急起驟停。抑郁癥伴強迫癥狀時，強迫癥狀多隨抑郁癥的發展而轉歸，即當抑郁癥狀消失時，強迫癥狀也亦隨之煙消云散。對于抑郁癥伴強迫癥狀，還是強迫癥者的繼發抑郁的進一步鑒別可根據：①何者首先發生；②癥狀優勢，抑郁癥者存在典型的診斷性癥狀，而強迫癥的抑郁體驗一般，缺乏抑郁癥的特征性癥狀；③病者自身體驗，通過深入晤談，可了解病者對兩組癥狀關系的體驗。如果確實兩組癥狀獨立存在，那可診斷抑郁癥與強迫癥共病。

2.6 伴精神病性癥狀

現已普遍具有共識，存在精神病性癥狀并不排斥抑郁癥診斷。中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）、疾病及有關健康問題的國際分類第10版（ICD-10）及美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）均稱為伴精神病性癥狀抑郁癥。妄想和幻覺是精神病性癥狀的代表，患抑郁癥時出現的妄想和幻覺可以是與心境協調的，也可以是不協調的。但當抑郁癥伴有與心境不協調的妄想幻覺時，例如抑郁癥伴有夸大妄想、怪異思維或評論性幻聽等時，往往會出現是否精神分裂癥的診斷爭議。根據ICD-10（F30.2）:“精神分裂癥特有的幻覺或妄想若只是偶見，可歸為心境不協調的妄想或幻覺；但如果突出且持續，分裂情感性障礙的診斷可能更為適宜。”但應滿足診斷分裂情感性障礙的條件，例如情感癥狀明顯及緩解期恢復完全。此時觀察其自知力狀況至關重要。如果情感癥狀膚淺，精神病性癥狀持續存在，且自知力不充分，恢復又不完全，精神分裂癥診斷可能更加合適。

3 問題探討

3.1 抑郁·應激·人格

這三者混雜在一起的情況非常多見，由此引起具體病例的諸多診斷爭議，例如有的病例起病有一定應激因素，原來人格有缺陷，臨床表現為抑郁癥狀，爭議診斷大致包括抑郁癥、應激相關障礙及人格障礙。近年來標準化診斷系統關于抑郁癥診斷范圍已有明顯擴展，例如傳統上的反應性抑郁癥已包括在抑郁癥內；只有當一定應激后發生的既有抑郁癥狀又有人格問題的病例，才診斷為適應障礙。至于急性應激反應和創傷后應激障礙與抑郁癥之間已無多大鑒別困難可言。實際上在臨床工作中最大的困難是鑒別抑郁癥和人格障礙。某些病例存在明顯人格偏離，如自我中心、期望過高、偏執主觀等，一旦受到挫折，就發生精神崩潰，表現抑郁反應，醫生如對其一貫人格及對挫折的耐受度缺乏細察，就會容易從現象學角度去進行診斷；以后隨著挫折的不斷出現，抑郁反應也反復發生，因此有診斷為復發性抑郁癥。如果我們對人格障礙者畢生的心理過程進行觀察，可以發現其情緒（焦慮、抑郁或憤怒、怨恨等）和行為變化總是發生在遭受某種應激或挫折之后（一般不強烈）；也正是由于存在人格偏離這個根本，難免不斷會與環境沖突，以致屢屢發生心理反應。對于這樣病例，筆者認為如果抑郁癥狀未滿足抑郁癥診斷要求或以心境惡劣癥狀為主，宜診斷為人格障礙；如果抑郁癥狀已符合抑郁癥診斷要求，則可根據DSM-IV多軸評估方法進行診斷，即軸I抑郁癥，軸II人格障礙（或適應不良性人格）。

3.2 雙相診斷和“轉躁”

前已述及，臨床診斷抑郁癥時需搞清是否雙相，以避免治療上的錯位，可以通過了解病史及對病者的精神檢查作出判斷。抑郁癥在抗抑郁藥治療過程中要時刻警惕“轉躁”發生，但DSM-IV對此種情況作了嚴格限制，多處注明：“顯然由于抗抑郁的軀體治療（例如藥物、電痙攣治療、光照治療）所致的類躁狂發作不應作雙相Ⅰ或Ⅱ障礙診斷”，因此出現這種狀況可謂“轉躁”，但不能就據此判斷為雙相障礙，這在臨床工作中容易忽略。同時卻也提醒此類病例今后有雙相發展可能，制定治療方案時應謹慎。但判斷的明確還需依靠對以往和今后發作的了解。

3.3 客觀評估抗抑郁藥的治療效應

精神分裂癥早期常可伴有抑郁癥狀，還有以陰性癥狀為主的精神分裂癥，通過抗抑郁藥治療都可獲得暫時性效果。在這種情況下，家屬常為之滿足，認為“抑郁癥”診斷正確且已治愈，即使病者不愿意來診（因為無自知力）也屢屢為其代配藥；也有的家屬疏忽大意，以為疾病既愈，也聽任病者不愿服藥的表示而斷然停止治療，直到精神分裂癥癥狀再趨明顯，才引起重視。這種教訓實在不少。這里，醫生一方面對這類病例要抱警惕態度，要考慮到各種復雜情況，不要以為抗抑郁治療奏效肯定就是抑郁癥，只聽任家屬反映；另一方面要注意隨訪，反復進行精神檢查，并注意病者對治療的依從態度。如果早期診斷為抑郁癥不夠典型，病者又經常不肯來診，并勉強服藥或拒藥，隨訪中應格外關注精神分裂癥診斷可能。

Psychopathological characteristic relevant to the differential diagnosis of depression

Zhan Pei ZHENG
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

Depression is a common disorder in clinical practice but there remain many gaps in our knowledge about the condition.This review discusses problems in the differential diagnosis of depression focusing on the appropriate evaluation of the psychopathological characteristics that are most likely to lead to diagnostic confusion.

Depression;Differentiate diagnosis;Psychopathology

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.04.016

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心200030