外傷性硬膜下積液38 例臨床分析

白治軍，王志揚，張 倩

外傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion，TSE)又名外傷性硬膜下水瘤，發生率大約為顱腦損傷的1%，約占外傷性顱內血腫的10%［1］。2003 年6 月～2010 年12 月本院共收治TSE 患者38 例，治療效果滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38 例中，男30 例，女8 例，年齡3 個月～79 歲，平均46.2 歲。38 例均有頭部外傷史，其中車禍傷17 例，摔傷9 例，打擊傷7 例，墜落傷5 例。入院時有不同程度的頭痛、頭暈36 例，嘔吐15 例，意識障礙8 例，偏癱5 例，語言障礙3 例，癲癇發作2 例，不同程度精神癥狀5 例。

1.2 影像學檢查 均行CT 檢查，CT 掃描表現為單側或雙側顱內骨板側低密度影，呈弧形或新月形，CT值7 Hu 左右，積液的密度比腦組織低，與腦脊液相似。17 例表現為微高于腦室密度的低密度影，CT 值為7 ～28 Hu。有4 例發展為硬膜下血腫，可能系再出血所致，其CT 值升高。外傷距發現積液時間:＜3 d 7 例，3 d ～3 周26 例，＞3 周5 例。積液均位于幕上，其中單側28 例，雙側10 例，以額、顳部多見，額頂區及顳頂區次之。積液量20 ～200 mL，其中＜60 mL 18 例，60 ～100 mL 14 例，＞100 mL 6 例。

1.3 治療方法 在外傷急性期均應用脫水、對癥治療，行CT 動態觀察，一旦出現TSE 積液特征，立即停用脫水劑，加強神經營養及擴張腦血管、改善腦微循環的藥物，配合高壓氧治療。當癥狀加重，CT 示積液量增多時行手術治療。本組行鉆孔外引流12 例，顱腦損傷術后顱骨缺損合并TSE 行靜脈留置針穿刺持續外引流并加壓包扎3 例，前囟穿刺硬膜下置管持續外引流3 例，硬膜下腔－腹腔分流術4 例。

2 結果

本組16 例經保守治療臨床癥狀消失，復查CT示積液消失11 例，明顯減少5 例。22 例癥狀加重，其中4 例傷后1 ～3 個月演變成慢性硬膜下血腫，均經手術及穿刺治療痊愈。隨訪6 ～12 個月，CT 檢查積液均未增加或復發。

3 討論

TSE 的形成機理眾說不一，可能與下列因素有關［2］:①目前多認為系顱腦損傷時，腦表面的蛛網膜破裂，形成一個單向活瓣，使腦脊液進入硬膜下腔而不能回流，逐漸形成張力性液體滯留;②顱腦損傷破壞血腦屏障，血漿成分滲出形成積液聚集于硬膜下腔;同時使積液內蛋白含量增高，滲透壓亦升高，將周圍腦組織和蛛網膜下腔的水分滲入積液內，積液不斷增大;③顱腦損傷時因外傷瞬間產生的顱內各腔的壓力平衡失調，導致蛛網膜破裂，腦脊液向低壓區聚集，形成硬膜下積液。

國內學者對TSE 進行了分型，劉玉光等將TSE分為4 種類型［3］:消退型、穩定型、進展型、演變型，以上分型對是否采取手術治療具有很好的指導意義。對于CT 動態觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉，屬于消退型TSE 者，無需手術治療;對于CT 動態觀察積液不增加，屬于穩定型TSE 者，若腦受壓或臨床癥狀明顯者應手術治療，否則非手術治療;對于CT 動態觀察發現積液增加或TSE 轉變為慢性硬膜下血腫，且有腦受壓和相應的臨床癥狀，屬于進展型或演變型TSE 者，需手術治療。本組38 例中消退型13 例，穩定型9 例，進展型12 例，演變型4 例。根據分型我們對16 例TSE 病人進行了保守治療，22 例TSE 病人進行了手術治療，均痊愈出院，TSE 分型對指導治療非常實用和方便，值得臨床推廣使用。

TSE 的手術方式選擇:大多采用顱骨鉆孔引流術;對于體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者，可考慮積液腔－腹腔分流術，本組4 例先后兩次鉆孔引流均不能解決積液，最后采取硬膜下腔－腹腔分流術治愈;對于多房性積液的病人，需要開顱切除包膜;對于前囟未閉的患兒采用普通靜脈留置針，經皮前囟側角穿刺持續引流;對于顱腦損傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并TSE 采用靜脈留置針穿刺持續外引流。本組手術治療的22 例中行顱骨鉆孔引流12 例，硬膜下腔－腹腔分流術4 例，靜脈留置針穿刺持續外引流6 例，效果滿意。靜脈留置針穿刺持續外引流具有以下優點:①無創面，拔管后恢復快，無瘢痕。②密閉性好，易于固定。③留置針進入硬膜下腔時即可退針芯，不易傷及腦組織;專用透明敷貼可覆蓋整個留置針，不易脫管、不易感染、方便觀察穿刺部位。④操作簡便易行，免去局麻，直接穿刺，不必更換針頭。⑤留置針可保留5 ～7 d ，可避免反復穿刺抽液，減少了顱內感染機會。

部分TSE 可轉化為慢性硬膜下血腫［4，5］，考慮其形成原因可能與以下因素有關:硬膜下長期積液形成包膜并且積液逐漸增多，導致橋靜脈斷裂或包膜壁出血，并且積液中纖維蛋白溶解亢進，出現凝血功能障礙，使出血不止形成血腫;頭部的再次受傷，在TSE 附近的橋靜脈撕裂出血形成血腫;顱骨缺損合并TSE 若應用活血化瘀藥物，頭部輕微受傷可引起腦表面血管出血形成血腫。本組38 例有4 例傷后1～3 個月出現硬膜下血腫，行鉆孔引流術后治愈。保守治療者自發病起1 個月內每周復查CT，1 個月后每2 ～3 周復查CT;對積液未完全消退的出院患者，應告知其仍有形成慢性硬膜下血腫的可能，每月復查CT，既能及時了解積液的發展情況，又能及早發現TSE 轉化為慢性硬膜下血腫者，及時手術干預。

［1］王忠誠. 王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:448－450.

［2］李谷，陳景森，徐錦芳，等. 外傷性硬膜下積液臨床分析［J］.心腦血管病防治，2006，6(6):370－371.

［3］劉玉光，賈濤，劉猛，等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點［J］.中華外科雜志，2003，41(10):763－765.

［4］鄧鋒華，曾波，曾曉華，等.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫19 例分析［J］. 中國臨床實用醫學，2010，4(1):245－246.

［5］艾文兵，陶勝忠，陳堅，等.演變型外傷性硬膜下積液的臨床分析［J］.中國醫師雜志，2005，7(3):356－358.