高齡缺血性腦白質(zhì)疏松癥的危險因素分析

胡新國，李娜，程玲，吳衛(wèi)平，管維平

(解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科，北京100853)

腦白質(zhì)疏松癥(LA)是影像學(xué)術(shù)語，用以描述腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的斑點狀或斑片狀改變，CT表現(xiàn)為低密度，MRI T1加權(quán)像呈等或低信號，T2加權(quán)像呈高信號。缺血性腦白質(zhì)疏松是腦白質(zhì)疏松癥最常見的類型之一，是一種特殊類型的缺血性腦小血管病變［1］，與老年期癡呆密切相關(guān);該病的發(fā)生、發(fā)展與年齡、高血壓、高同型半胱氨酸血癥(高Hcy)、炎癥、遺傳等眾多危險因素密切相關(guān)［2-7］。缺血性LA在高齡患者中極為常見，對其危險因素的分析報道多數(shù)是針對80歲以下的人群，本文旨對80歲以上缺血性LA患者的多危險因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2007年8月至2010年11月入住我科男性LA患者99例，年齡80～97歲，平均85.4歲。入組條件:(1)80歲及以上老年男性;(2)均經(jīng)MRI證實有缺血性LA。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能行MRI檢查者;(2)有腔隙性腦梗死以外的腦梗死或腦出血病史;(3)有免疫、中毒、感染、多發(fā)性硬化等非血管原因?qū)е碌腖A神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;(4)血管性癡呆、肝腎功能不全、甲狀腺功能減退、Alzheimer病(AD)等存在高Hcy血癥患者;(5)正在服用B族維生素及葉酸者。

1.2 方法

1.2.1 LA的影像學(xué)分級 參考ARWMC視覺評定法評分［8］，分為輕度 (1～4 分)、中度(5 ～8 分)、重度(≥9分)腦白質(zhì)損害組。對于不同部位損傷程度判斷，參考Scheltens半定量評分法［9］。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 對99例患者的吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、腔隙性腦梗死、冠心病、慢性支氣管炎、血脂情況、同型半胱氨酸(Hcy)等進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用CHISS軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用F檢驗及秩和檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組患者缺血性LA相關(guān)因素比較(例)

2 結(jié)果

2.1 三組患者缺血性LA危險因素比較 輕度損害組27例(27.3%)，中度損害組 41 例(41.4%)，重度損害組31例(31.3%);患者吸煙、高血壓、腔隙性腦梗死比較，見表1。

2.2 缺血性LA多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，以缺血性白質(zhì)損害程度為因變量，吸煙、高血壓病、腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸為自變量進(jìn)行多因素Logistic分析;回歸模型中，分類資料的賦值如下:患高血壓病、腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥、吸煙為1，否則為0;顯示與吸煙、腔隙性腦梗死等因素相比，高血壓病、高同型半胱氨酸與缺血性LA程度關(guān)系更加密切，見表2。

表2 缺血性LA危險因素多元Logistic回歸分析

2.3 缺血性LA損害程度與同型半胱氨酸水平的關(guān)系 可見輕［27 例，(14.91 ±5.43)μmol/L］、中［41例，(15.36 ±7.33)μmol/L］、重度損害組［31例，(17.29 ±6.04)μmol/L］之間血 Hcy濃度明顯增高(P＜0.05);因不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗。

2.4 缺血性LA損傷部位及程度的比較 損害［評分結(jié)果:腦室周圍(3.95 ±1.71)，深部白質(zhì)(8.59 ±5.90)，基底節(jié)(1.37 ±1.91)，幕下(0.27 ±0.64)］差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中以深部白質(zhì)損害最為明顯。

3 討論

本組對80歲以上的高齡患者的研究結(jié)果顯示，在高齡患者中，吸煙、高血壓病、腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥與缺血性LA損害程度相關(guān)。高血壓病是高齡患者缺血性LA的獨立危險因素。由于長期高血壓可以導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈及深穿支動脈內(nèi)壁增厚及玻璃樣變性，引起腦深部白質(zhì)的血液循環(huán)障礙，造成腦白質(zhì)的血液循環(huán)障礙，造成腦白質(zhì)缺血、缺氧性脫髓鞘性改變，從而繼發(fā)大腦白質(zhì)的缺血性損傷;還可引起血腦屏障的改變而致不同程度的腦水腫，亞急性及慢性腦水腫也能導(dǎo)致脫髓鞘樣改變;同時高血壓的異常波動對腦灌注造成損害，這些都可能是引起 LA 的原因。Sachdev［10］和 Scott等［11］報道，高同型半胱氨酸是高齡患者缺血性LA獨立危險因素。本組中80歲及以上的患者，其血漿Hcy水平的升高程度仍與缺血性LA的嚴(yán)重程度密切相關(guān);可能的作用機(jī)制是，Hcy可促進(jìn)低密度脂蛋白過氧化，增加泡沫細(xì)胞的形成，抑制內(nèi)皮一氧化氮的生成，激活導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的細(xì)胞自殺機(jī)制，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)壞死凋亡等損傷［12］;Hcy升高時，可氧化產(chǎn)生H2O2和自由基，并特異地抑制谷胱甘肽過氧化物酶，削弱了機(jī)體抗氧化保護(hù)機(jī)制和其本身的神經(jīng)毒性作用［13］，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞;另外Hcy可間接抑制機(jī)體缺血性血管的新生［14］。

對患者腦白質(zhì)損害的部位分析顯示，在高齡段患者中，缺血性LA白質(zhì)損害的部位以深部白質(zhì)更為明顯?？赡苁嵌喾N危險因素長期作用，其血管病變相對較重，血管功能相對較差，深部白質(zhì)又由細(xì)穿支動脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，成為白色區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”，或處于動脈供血的分水嶺區(qū)，其解剖學(xué)特點也決定了該區(qū)白質(zhì)最容易受到缺血的影響，所造成白質(zhì)損害相對于其他年齡段也更為明顯;以往報道腦室周圍白質(zhì)比深部白質(zhì)改變明顯［15］，與本研究結(jié)果有差異，可能與選取對象不同有關(guān)，既往文獻(xiàn)選取對象年齡一般都小于75歲，性別男女都有，而我們研究對象均是高齡老年男性。

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