80歲以上患者輸注白蛋白對B型鈉尿肽及中心靜脈壓的影響

焦媛，喬薇，陳蕾，張小平

(衛生部中日友好醫院心內科、干部保健病房，北京100029)

眾多研究證實B型鈉尿肽(BNP)是在室壁張力增加和心臟容量超負荷時，由心室分泌的一種心臟神經激素，是反映急性或慢性左室功能障礙的重要血清學標記物［1］。本研究通過觀察超高齡患者應用人血白蛋白前后BNP、CVP的變化及其相關性，評價膠體溶液輸注對老年人心臟容量負荷的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 均來自我院高干科2008年1月至2010年12月收治的高齡患者，共48例，男性39例(81.25%)，女性 9 例(18.75%)，年齡 81 ～96 歲，平均年齡(86.1±4.0)歲。因高齡、長期臥床、進食少、胃腸吸收功能紊亂等原因，入院時患者血清白蛋白水平低于35.00 g/L，平均(31.53 ±1.50)g/L，表現有外周組織水腫。所有患者均排除急性心力衰竭、急性心肌梗死、慢性肺源性心臟病、肺動脈高壓、慢性腎功能衰竭、急性重癥感染。平均血肌酐(103.06 ±11.73)μmol/L，超聲心動圖檢查示:左室射血分數(58.47±5.4)%，左室舒張末徑(51.47 ±3.78)mm，左房內徑(41.94 ±5.43)mm。

1.2 研究方法 所有患者入院后予鼻飼腸內營養乳劑1000～1200 ml/d治療，每日液體總入量控制在1800～2000 ml，均接受人血白蛋白10 g靜脈注射治療，并于輸液后靜脈推注速尿20 mg。在靜脈注射人血白蛋白治療前、用藥后24 h分別測定BNP水平及CVP，并于用藥后5d復查BNP水平。CVP測定通過鎖骨下靜脈置管測定。BNP檢測選擇美國BIOSITE(博適)公司Triage診斷儀，測定BNP的血樣本從外周靜脈中采取，立即放入依地酸鈣鈉(EDTA)抗凝試管中，儲存于2～6℃冰箱中，在2 h內測定，測定時樣本和試紙均處于常溫下。Triage BNP測定采用雙抗夾心免疫熒光法進行全定量檢測，Triage BNP測試的范圍是5～5000 pg/ml。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。兩組均數比較采用t檢驗，相關分析采用線性回歸分析法。顯著性檢驗均采用雙側檢驗。

2 結果

2.1 應用人血白蛋白前后BNP的變化 48例高齡患者用藥后24h BNP與用藥前比較差異有統計學意義(P＜0.01)。用藥后5 d復測BNP比用藥后24 h明顯下降(P＜0.01);較用藥前升高，但差異無統計學意義(P=0.283)，見表1。

表1 應用白蛋白前后BNP的變化( ± s，pg/m l)

表1 應用白蛋白前后BNP的變化( ± s，pg/m l)

注:與用藥前比較，a P＜0.05;與用藥后24 h比較，b P＜0.05

5 d 80 ～90 歲 30 101.65 ±57.03 162.38 ±91.20a 99.17 ±45.01組別 例數 用藥前 用藥后24 h 用藥后b＞90 歲 18 177.65 ±71.47 368.66 ±198.10a 205.93 ±116.80b所有患者 48 150.82 ±74.90 295.86 ±193.52a 168.25 ±109.20b

2.2 應用人血白蛋白前后CVP的變化及與BNP的相關性 48例超高齡患者應用人血白蛋白后24 h CVP與用藥前比較明顯升高(P＜0.01)。按年齡分組后兩組患者的CVP也顯示出相同趨勢，見表2。線形回歸分析顯示CVP與BNP呈正相關(r=0.46，P ＜0.05)。

2.3 不同年齡組患者應用白蛋白前后BNP及CVP水平的比較 80～90歲組與＞90歲組應用白蛋白前BNP水平差異無統計學意義(P=0.061)，但＞90歲組用藥后24 h BNP明顯高于80～90歲組(P＜0.01);用藥5 d后，＞90歲組BNP仍明顯高于80～90歲組(P＜0.05)。用藥24 h后兩組間CVP水平差異無統計學意義(P=0.06)。

表2 應用白蛋白前后CVP的變化(± s，cm H 2O)

表2 應用白蛋白前后CVP的變化(± s，cm H 2O)

組別 例數 用藥前 用藥后24h P值80～90歲30 12.65 ±1.92 15.47 ±1.80 0.01＞90 歲 18 11.78 ±2.42 13.34 ±2.66 0.02所有患者48 12.08 ±2.24 14.09 ±2.55 ＜0.01

3 討論

BNP主要在心室合成，生理狀態下，心室、心房分泌少量BNP，因此正常人血液循環中僅有低濃度BNP。室壁張力增加及心室擴張等都是刺激BNP分泌增加的原因，BNP水平的升高可敏感反映左室舒張末壓升高［2］。本研究通過觀察高齡患者應用人血白蛋白前后BNP的動態變化，發現用藥后24 h BNP水平明顯升高，用藥5 d后BNP基本恢復至用藥前水平，考慮是由于應用膠體溶液后，左室負荷增加，左室舒張末壓升高，從而引起BNP水平的升高。

本研究還發現，＞90歲組在用藥后24 h的BNP較80～90歲組升高更加明顯，5 d后BNP水平仍明顯高于80～90歲組。因為超高齡患者即使射血分數正常，隨著年齡的增長，心臟也會出現一系列變化，如心肌細胞肥大、心室重量增加;免疫炎性反應調節失常，MCP-1和CD45+的成纖維細胞數目增加，引起心肌細胞間質中膠原含量增加，心肌間質纖維化［3］;心肌氧化應激及蛋白氧化損傷，高級糖化終產物積聚;心肌的三酰甘油含量增加，最終導致心臟舒張功能受損［4］。因此，即使老年患者心肌收縮功能正常，隨著年齡增加，舒張功能受損亦逐漸加重，輸注膠體溶液對左室負荷的影響也會隨之增加，應用膠體溶液治療時，應監測BNP，以便能早期發現心功能不全，調整下一步治療。

CVP是體循環壓力的傳統血流動力學監測指標，反映心臟容量負荷的大小。House等［5］研究顯示在評估患者容量負荷方面，BNP與CVP有相關性。本研究對應用人血白蛋白前后的CVP進行了動態測定，結果顯示應用膠體溶液后CVP水平明顯升高，且CVP與BNP呈正相關，提示應用人血白蛋白使容量負荷增加。在超高齡患者中，BNP檢測容量負荷的改變較CVP更加敏感。BNP與有創血流動力學監測指標CVP相比，可間接反映血流動力學變化，具有敏感、簡便、無創、迅速、安全的特點，為監測左室容量負荷提供了新的思路。

［1］ Morrison KL，Harrison A，Krishnaswamy P，et al.Utility of a rapid B-type natriuretic peptide assay in differentiating CHF from lung disease in patients presentingwith dyspnea［J］.JAm Coll Cardiol，2002，39(12):202-209.

［2］ Mccullough PA，Omland T，Maisel AS.B-type natriuretic peptides:a diagnostic breakthrough for clinicals［J］.Rev Cardiovasc，2003，4(2):72-80.

［3］ Cieslik KA，Taffet GE，Carlson S，etal.Immune-inflammatory dysregulation modulates the incidence of progressive fibrosis and diastolic stiffness in the aging heart［J］.JMol Cell Cardiol，2011，50(1):248-256.

［4］ van der Meer RW，Rijzewijk LJ，Diamant M，et al.The ageingmale heart:myocardial triglyceride contentas independent predictor of diastolic function［J］.Eur Heart J，2008，29(12):1516-1522.

［5］ House AA，Haapio M，Lentini P，etal.Volume assessment inmechanically ventilated critical care patients using bioimpedance vectorial analysis，brain natriuretic peptide and central venous pressure［J］.Int JNephrol.Published online，2011:413760.