巨大兒對(duì)分娩方式及母嬰并發(fā)癥的影響

四川省仁壽縣婦幼保健院(620500) 陳利群

巨大兒是指出生體重≥4000g的足月新生兒。近年來隨著人們生活水平的提高,新生兒出生的平均體重也在逐漸增加,且國內(nèi)外巨大兒發(fā)生率多呈上升趨勢(shì)[1-3]。巨大兒的近期負(fù)面影響可能增加產(chǎn)科和新生兒并發(fā)癥。母親方面可能出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)程停滯、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂;也使產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥增加,也是剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[4-5]。新生兒方面,可造成肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、新生兒窒息甚至死亡,故應(yīng)予以重視。本文回顧性分析了 2007年 1月至 2008年 12月間我院巨大兒的臨床資料,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2007年 1月至 2008年 12月在我院住院分娩的正常足月單胎無妊娠并發(fā)癥和合并癥的產(chǎn)婦并分娩的 4776例為研究對(duì)象。

1.2 方法 出生體重≥4000g的足月新生兒為巨大兒,2500g≤出生體重 ＜4000g為正常體重兒新生兒,分娩巨大兒的孕產(chǎn)婦及其新生兒 506例作為觀察組;分娩正常出生體重兒的孕產(chǎn)婦及其新生兒 4 170例作為對(duì)照組。觀察兩組的分娩方式和母嬰并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組分娩方式及母嬰并發(fā)癥比較 巨大兒組剖宮產(chǎn) 355例(70.16%),對(duì)照組剖宮產(chǎn) 1 310例(31.41%),巨大兒組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組(P＜0.01)。巨大兒組產(chǎn)程異常 88例(17.39%),產(chǎn)后出血 67例 (13.24%),胎兒宮內(nèi)窘迫 141例(27.87%),新生兒窒息 61例(12.06%),肩難產(chǎn) 21例(4.15%),新生兒臂叢神經(jīng)損傷 4例(0.79%),母嬰并發(fā)癥發(fā)生率為 55.02%。而對(duì)照組分別為212例(5.08%),400例(9.59%),580例(13.91%),145例(3.48%),無肩難產(chǎn)及新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生,母嬰并發(fā)癥發(fā)生率為 18.56%,兩組比較差異有顯著性(P＜0.01),巨大兒組發(fā)生率較高。

2.2 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒與正常體重兒剖宮產(chǎn)率的比較 見表 1。

表1 初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒與正常體重兒剖宮產(chǎn)率的比較(%)

3 討 論

3.1 巨大兒的發(fā)生率 本組巨大兒發(fā)生率為10.59%,高于潘瓊等[6]報(bào)道的 10.3%,低于洪丹[7]報(bào)道的 12.78%～13.75%。導(dǎo)致巨大兒發(fā)生的原因中孕婦飲食攝入過多且活動(dòng)太少是主要原因之一,隨著人們生活水平的提高,對(duì)妊娠期營養(yǎng)的重視,孕婦有營養(yǎng)攝入過多且不平衡,體重增長(zhǎng)過多過快的趨勢(shì)。研究表明,婦女妊娠期的體重增長(zhǎng)與新生兒出生體重有明確的相關(guān)關(guān)系[8],近年來有由于孕婦營養(yǎng)過度致巨大兒增多的趨勢(shì)。巨大兒的分娩常會(huì)對(duì)母嬰的生命健康造成威脅。在母親方面,巨大兒導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升,產(chǎn)道產(chǎn)傷發(fā)生率升高,產(chǎn)后出血量增多,巨大兒的耐受能力比正常胎兒低,如臍帶繞頸時(shí)可能會(huì)拉得更緊,或受壓更大,胎兒可能突然死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重窒息,故新生兒窒息率明顯高于正常體重兒并可致鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、肩難產(chǎn)甚至死亡。同時(shí)還有研究表明,胎兒體重偏大或偏小均不利于嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育[9]。因此孕婦在妊娠期需合理營養(yǎng)。巨大兒因胎兒頭大,可塑性小,產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)活躍期停滯或第 2產(chǎn)程延長(zhǎng),增加難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率。本組資料中巨大兒組剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高,雖然剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦病死率很低,又可減少陰道手術(shù)所致的嬰兒損傷或死亡,但剖宮產(chǎn)畢竟是對(duì)孕婦損傷較大的手術(shù),出血、感染、麻醉意外等直接威脅著孕婦的生命,其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于陰道分娩。因此,必須加強(qiáng)產(chǎn)前保健,每個(gè)孕婦應(yīng)該遵從醫(yī)生對(duì)營養(yǎng)攝取的指導(dǎo),避免胎兒增長(zhǎng)過快。

3.2 巨大兒的分娩方式 以巨大兒為剖宮產(chǎn)指征尚有爭(zhēng)議,但估計(jì)非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g,糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g,正常女性骨盆,為防止母兒產(chǎn)時(shí)損傷應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[10]。本研究發(fā)現(xiàn),巨大兒組的剖宮產(chǎn)率高于正常體重兒組,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5,11]。在巨大兒的分娩中,經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦的分娩方式有顯著差異,初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩占44.07%,而經(jīng)產(chǎn)婦為 26.09%。故目前臨床上對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦已適當(dāng)放寬試產(chǎn)指征。

3.3 巨大兒與母嬰并發(fā)癥 本資料表明,足月產(chǎn)巨大兒組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比例、新生兒窒息比例高于正常體重兒組,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。產(chǎn)后出血究其原因：一方面,由于胎兒巨大,使孕婦子宮過度膨大,子宮肌纖維拉長(zhǎng),導(dǎo)致產(chǎn)后子宮縮復(fù)障礙;另一方面,巨大兒經(jīng)陰道分娩時(shí)產(chǎn)程一般較長(zhǎng),可引起繼發(fā)性宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)后出血量明顯增多。巨大兒經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷甚至嚴(yán)重裂傷的概率增加,也是產(chǎn)后出血的重要原因。巨大兒經(jīng)陰道分娩時(shí)易發(fā)生肩難產(chǎn),隨著難產(chǎn)率的增加,新生兒窒息、產(chǎn)傷率必然增加。因而分娩并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率的增加對(duì)母兒的損傷也相應(yīng)增加。

足月巨大兒也具有較高的母嬰并發(fā)癥,故應(yīng)加強(qiáng)孕期管理,重視對(duì)孕期的營養(yǎng)指導(dǎo)及體重監(jiān)測(cè),控制孕婦體重增長(zhǎng),提出干預(yù)性意見,積極預(yù)防巨大兒的發(fā)生。探索并使用正確的產(chǎn)前預(yù)測(cè)巨大兒的方法,估計(jì)頭盆關(guān)系,選擇適合的分娩方式及適時(shí)正確處理產(chǎn)程,即使是非過期產(chǎn)兒,產(chǎn)時(shí)也要給予充分重視,警惕肩難產(chǎn),適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,改善母嬰預(yù)后,提高新生兒出生質(zhì)量。

[1] Bergmann RL,Richter R,Bergmann KE et al.Secular trends in neonatalmacrosom ia in berlin：influencesof potential determ inants[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2003,17(3)：244

[2] 周麗萍.1988～2005年廬陽區(qū)新生巨大兒資料分析[J].中國婦幼保健,2007,22(19)：2668

[3] 卞曉云,鐘建新,吳紅荷,等.南通地區(qū)近 20年巨大兒發(fā)生率及危險(xiǎn)因素變化的分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(11)：83

[4] Jolly MC,Sebire NJ,Harris JP,et al.Risk factors formacrosomia and its clinical consequences：astudy of 350,311pregnancies[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2003,111(1)：9

[5] Boulet SL,A lexander GR,Salihu HM etal.Macrosomic births in the united states：determ inants,outcomes,and proposed grades of risk[J].Am JObstet Gynecol,2003,188(5)：1372

[6] 潘瓊,吳畏.巨大兒 249例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨產(chǎn)雜志,2008,9(3)：231

[7] 洪丹 .巨大胎兒相關(guān)因素分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(5)：958

[8] 周敏,章小維.妊娠期適宜增重范圍與出生體重的關(guān)系研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(4)：277

[9] 范子田,楊慧霞.妊娠期營養(yǎng)不良對(duì)后代的遠(yuǎn)期影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(4)：278

[10] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：124

[11] Boulet SL,Salihu HM,A lexander GR.Mode of delivery and birth outcomes of macrosomic infants[J].J Obstet Gynaecol,2004,24(6)：622