49例外傷性腸破裂的臨床診治體會

陳云峰, 黃志浩, 巫旋欽

(廣東省深圳市寶安區西鄉人民醫院, 廣東 深圳 518000)

外傷性腸破裂是腹部外傷時臨床常見的腹部臟器損傷,往往具有病情進展快、合并癥多等特點。如果就診不及時,或者延誤診斷,都可能會對患者造成嚴重的后果,甚至死亡。本院自 2003年 8月至 2010年 8月共收治外傷性腸破裂患者 49例,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組 49例中,男 38例,女 11例;年齡8-65歲,平均年齡 33.9歲;受傷到入院時間 0.5-60h;外傷原因,交通事故 29例,撞擊傷 9例,刀刺傷 4例,墜落傷 4例,牛頂傷 2例,槍傷 1例;閉合性損傷 37例,開放性損傷 12例;臟器損傷情況,腸管僅有一處破裂的 36例,兩處破裂的 9例,兩處以上破裂的 4例;合并有腹內其它臟器損傷的 16例,其中腸系膜損傷的 6例,脾破裂的 5例,肝損傷的 2例,胃破裂 2例,腎損傷的 1例。另有血氣胸 5例,肋骨骨折 4例,骨盆骨折 1例。臨床表現方面,所有 49例均主訴不同程度的腹痛,且多為劇烈疼痛,均有不同程度的腹膜炎體征。伴有腹脹、惡心、有強烈嘔吐感的 19例,體溫升高,達到38.5℃的 15例,伴有休克的 8例。對 37例閉合性損傷的患者施行腹部穿刺,陽性 34例,腹部 X線透視及腹部平片檢查,陽性 28例。

1.2 治療：經過積極、周密的術前準備,靜脈滴注甲硝唑和廣譜抗生素,注意補充血容量和糾正休克狀態,然后緊急剖腹探查。詳細了解并評估內臟器官的損傷情況后,施行相應的手術。本組所有患者中,行腸修補術34例,腸切除術 6例,腸修補加腸部分切除 6例,膈疝修補術 3例。其中,對于十二指腸破裂的患者,施行修補術,并行十二指腸減壓、空腸造瘺。對脾破裂的患者,行脾破裂切除 5例,對胃、腎損傷的患者,行原位縫合 3例,對于肝損傷的患者,行部分肝切除 2例。手術過程中,注意使用生理鹽水、甲硝唑徹底清洗,并放置引流管。術后繼續靜脈滴注甲硝唑和廣譜抗生素,并給予營養支持治療。

2 結 果

本組 49例患者,經手術治愈 48例,術前死亡 1例,死亡原因分析為復合傷重,送診太晚,多器官功能衰竭。另有 4例術后并發切口感染,3例切口裂口,經治療后全部好轉。

3 討 論

3.1 診斷：據文獻報道,對于腹部閉合傷致腸破裂的診斷,國內的漏診、誤診率高達 10%,死亡率達15%[1]。綜合文獻報道,結合我們的臨床實踐經驗,有理由認為,造成腸破裂的漏診、誤診的主要原因有：①當患者遭受較嚴重的外傷時,如果腸壁挫傷較為嚴重,抑或不全撕裂,導致血腫形成,或者發生較大的系膜血管分離,早期發生輕度的腹膜刺激征,但診斷性腹部穿刺顯示陰性或僅有少量血性液體,直到一天甚至更長的時間之后,腸管缺血性壞死,而后發生遲發性破裂;②發生外傷之后,可能腸管的破口較小,并且外翻的粘膜、凝血塊、食物殘渣等異物將破口堵塞,或者發生反應性腸管蠕動抑制(或痙攣),致使腸內容物暫時沒有外溢,所以在傷后的短時間內沒有明顯的腹痛及腹膜刺激癥狀,但是過一段時間之后,當腸蠕動恢復或者破口上的堵塞物脫落時,腸內容物就會發生外溢,而后出現明顯的腹膜炎癥狀;③外傷比較嚴重,尤其是合并顱腦外傷或者休克時,腹部的癥狀很容易被昏迷所掩蓋,得不到應有的重視,直到出現了嚴重腹膜炎,癥狀十分明顯時才明確診斷;④很多兒童患者不配合診斷工作,癥狀和體征等都不太明顯,在早期的診斷中,極易發生漏診;⑤對于部分中老年患者,由于腹肌相對松軟,致使腹膜炎的體征不是很明顯,在早期也容易發生漏診[2]。

作為對漏診、誤診的應對和預防,我們認為,以下幾方面的措施,可以有效的提高腸破裂的早期診斷率、減少甚至避免術前因為誤診而延誤治療時間以及避免漏診：①常規的體格檢查方面,注意腹部壓痛的部位和范圍、肌張力、有無腹膜刺激癥、有無反跳痛、以及肝濁音界及腸鳴音的變化,暫時還不能明確診斷的,要注意其動態的變化;②病史采集方面,應詳細詢問患者或目擊者,最大限度的了解受傷經過,包括外傷的性質、外力作用的部位、方向、作用力大小、受傷當時的反應及傷后癥狀等,特別是要問明,有無腹痛先重后輕,而后又逐漸加重的過程;③一般來說,如果閉合性腹部外傷確認為氣腹癥陽性,就可以確診為空腔臟器破裂,但是,由于小腸內氣體少、大網膜包裹、腸黏膜外翻等因素的影響,在外傷后的早期不易形成氣腹,這就導致了X線檢查陽性率較低,所以在必要時應反復檢查[3];④診斷性的腹腔穿刺,因其簡便易行,是早期診斷的重要手段之一,同時也是決定手術的重要依據,為了提高穿刺的陽性率,應掌握正確的穿刺方法,必要時可以反復、多部位的穿刺,如果多次腹穿陰性,但又高度懷疑腸管損傷,可考慮采用腹腔灌洗。

3.2 治療：對于外傷性腸破裂來說,治療的早晚直接決定著預后,一旦確診之后,就要立即進行手術[4],如果診斷尚不明確,出現下列情形,則應進行剖腹探查：①腹透發現有膈下游離氣體;②腹部開放傷,并且腸管外露,或者腸液外溢;③腹腔穿刺結果呈陽性;④外傷后腹部持續劇痛,有腹膜炎癥狀,甚至逐漸加重。

在術前的準備工作中,應積極的采用輸液補充血容量、抗感染等糾正休克措施,手術過程中要進行全面的檢查,特別注意十二指腸、結腸等相對隱蔽和易被忽視的部位,防止漏診。本組病例中就有這樣的經驗教訓,在處理完空腸裂傷和腸系膜裂傷后,再次對十二指腸周圍后腹膜血腫進行探查時,發現有腸內容物樣的液體,險些造成遺漏。

對于外傷性腸破裂而言,手術方式應以縫合和修補為主。當發現小腸損傷有以下情況的時候,就要果斷施行腸切除吻合：①腸管系膜緣發現有大血腫;②系膜有嚴重挫傷,或者發生斷裂,從而導致腸壁血運障礙;③在一段腸管上存在有多處的不規則穿孔;④腸壁與系膜之間撕脫的距離大于 3cm;⑤破口較大且不規整,或者長的縱形裂傷無法施行橫形縫合;⑥腸壁內發現有大血腫。對位于腹膜后的十二指腸損傷,首先應該施行修補,并加胃空腸造瘺,進行有效的十二指腸減壓或行十二指腸憩室化手術。對于結腸,由于其本身的生理特點,腸壁薄、血運差、愈合能力差、糞便成型干結,細菌含量也比較高,所以應該根據患者的病情,合理、靈活的選擇術式。如果受傷時間比較短,同時裂口較小、污染不重的話,可以施行一期修補縫合;否則就要施行結腸造口術,以免發生腸瘺。極為常見的一種情況是,外傷性腸破裂往往會合并腹腔實質器官的損傷,這時就應該按照先止血后修補的原則進行處理。

因為在腸修補和腸吻合的過程中,不可避免的會有腸內容物溢出到腹腔,腹腔內的污染相當嚴重,所以腹腔要徹底的沖洗然后引流。縫合腹膜后,應使用甲硝唑徹底沖洗切口,降低切口感染發生的可能性。術后給予廣譜抗生素,同時絕對禁食、持續胃腸減壓 3-5d,維持水電解質平衡,給予營養支持治療。

[1] 景炳文,主編.急診急救學[M].上海：上海科學普及出版社,1997,506.

[2] 邵峰渡,謝黨恩.外傷性腸破裂 321例臨床特征分析[J].中國現代藥物應用,2009,9(37),75-76.

[3] 姚元章,鄧子龍,麻曉林等.閉合性腹部損傷的影像學診斷價值[J].中國實用外科雜志,2004,7(24),421-423.

[4] 吳階平,裘法祖主編.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社,1996,1017.