重型顱腦損傷臨床分析

江南凱 岑遠(yuǎn)光 黃常堅(jiān)

重型腦外傷可導(dǎo)致嚴(yán)重顱腦損傷，從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。由于顱腦損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故在治療中要注意對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療方案的選擇，以達(dá)到減少誤診，提高治療效果的目的。我院2006年1月至2010年11月共收治重型顱腦損傷患者172例，分析救治方法和效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對(duì)我院2006年1月至2010年11月收治的172重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療。其中男124例，女48例;年齡20個(gè)月～71歲，平均年齡(47±12)歲，以青壯年居多。致傷原因:交通事故最多，84例(48．8%);余依次以墜落傷64例;打擊傷16例;砸傷8例。顱腦損傷范圍及部位［3］:腦挫裂傷128例，硬膜外血腫72例，硬膜下血腫68例，腦內(nèi)血腫44例，原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷24例，腦室出血4例，合并腦疝84例;其他合并傷:四肢、骨盆骨折34例，胸外傷24例，休克8例。

1．2 影像學(xué)資料 對(duì)本組患者行影像學(xué)檢查，并對(duì)出現(xiàn)異常的患者行CT復(fù)查，在必要情況下可采用數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。并根據(jù)患者的相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行診斷以及對(duì)治療方案的確定。

1．3 治療方法 暢通呼吸，充足給氧，保證有效灌注;維持有效循環(huán)，早行氣管切開(kāi)，顱內(nèi)血腫有手術(shù)指證，盡快開(kāi)顱血腫清除;針對(duì)廣泛腦挫裂傷腦腫脹及腦疝患者;行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓;對(duì)廣泛腦挫裂傷，中樞性高熱，原發(fā)或繼發(fā)腦干傷，去大腦強(qiáng)直，傷后明顯精神癥狀、煩躁或譫妄，彌漫性軸索損傷，血腫清除或減壓后腦水腫嚴(yán)重者利用氣管切開(kāi)+冬眠機(jī)松合劑+呼吸機(jī)治療+冰毯全身降溫，監(jiān)測(cè)肛溫32～35℃，持續(xù)3～7 d不等。

1．4 隨訪 對(duì)本組患者進(jìn)行為期6～39個(gè)月的隨訪。平均隨訪時(shí)間為2年3個(gè)月，對(duì)患者的相關(guān)治療后療效以及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行診斷，并在治療后6個(gè)月對(duì)患者行哥拉斯哥昏迷評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

傷后6個(gè)月 GCS評(píng)分:良好76例(44．2%)，中殘28例(16．3%)，重殘14 例(8．1%)，植物生存或死亡54 例(31．4%)。

3 討論

重型顱腦損傷嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，但由于其表現(xiàn)復(fù)雜，且發(fā)展進(jìn)程快，可在短時(shí)間內(nèi)造成顱內(nèi)壓增高，并導(dǎo)致患者腦血量的減少，而當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)缺血后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的相關(guān)疾病，從而對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重傷害。所以對(duì)重型顱腦損傷應(yīng)做到早診斷，早治療的目的。

3．1 影像學(xué)檢查 有學(xué)者指出對(duì)顱腦損傷患者行CT檢查，對(duì)其損傷部位以及相關(guān)病變情況進(jìn)行評(píng)估，從而提高對(duì)顱腦損傷的診斷效果［1］。有研究表明根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行CT跟蹤掃描以提高對(duì)患者的損傷情況以及預(yù)后評(píng)價(jià)的效果［2］。從而可根據(jù)相應(yīng)的影像學(xué)資料對(duì)其采用合適的治療方法降低患者的病死率，從而提高患者的治療效果。有學(xué)者指出對(duì)于出現(xiàn)腦危象的患者比如出現(xiàn)血壓升高、瞳孔散大、呼吸淺快等患者應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行顱內(nèi)降壓，而后進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查［3］。對(duì)于采用影像學(xué)檢查的患者在明確損傷部位后應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，以達(dá)到提高手術(shù)效果。在本組臨床研究患者中，我們對(duì)所有患者均采用CT掃描，對(duì)于CT掃描結(jié)果不理想的患者行DSA顯影，并通過(guò)手術(shù)治療進(jìn)行確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)有170例CT掃描效果理想，對(duì)于CT掃描結(jié)果不理想的2例我們采用DSA進(jìn)行檢查，最終得到確認(rèn)。故我們認(rèn)為對(duì)于重型顱腦損傷患者行CT掃描，可明顯降低患者二次手術(shù)的可能。本組患者中，僅有腦內(nèi)血腫以及硬膜下血腫等血腫未到達(dá)有效清理的5例行擇期手術(shù)。

3．2 治療 重型顱腦損傷指?jìng)驡CS 3～8分，昏迷超過(guò)6 h患者。目前重型顱腦損傷的病死率為36．8% ～64．3%［4］。由于重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，常伴有舌后墜、吞煙及咳嗽反射減弱或消失。口腔分泌物及嘔吐物，外傷出血誤吸，腦脊液漏等均可造成呼吸道阻塞，易窒息，而且部分合并神經(jīng)源性肺水腫及肺部損傷，嚴(yán)重患者出現(xiàn)中樞性呼吸改變。早期氣管切開(kāi)可顯著減少誤吸導(dǎo)致肺功能不全。解除呼吸道梗阻，減少呼吸道死腔，減少呼吸道功耗。易于排痰，降低肺部感染的并發(fā)癥［5］。改善患者缺氧;提高血氧飽和度，利于減輕腦水腫反應(yīng)，對(duì)廣泛腦水腫、腦疝，患者在及時(shí)清除顱內(nèi)血腫同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓術(shù)，經(jīng)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓手術(shù)能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率［6，7］。目前亞低溫治療對(duì)腦保護(hù)的確切機(jī)制尚未十分清楚。可能與以下方面有關(guān)［8］:降低腦組織氧耗量，減少腦內(nèi)乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制乙酷膽堿、興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦組織損害。減少鈣離子內(nèi)流，阻斷其對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，減少腦組織的結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷，經(jīng)臨床應(yīng)用表時(shí)亞低溫治療能降低重型顱腦損傷的病死率，提高臨床方效［9］。病情一旦平穩(wěn)，盡早使用高壓氧催醒治療。當(dāng)然，常規(guī)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，預(yù)防感染，及時(shí)糾正水、電物質(zhì)及酸堿平衡，改善大腦微循環(huán)與綜合措施亦是成功救治重型顱腦損傷患者不可缺少的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于重型顱腦損傷的患者進(jìn)行常規(guī)抗菌藥物治療的同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善患者胃黏膜的相關(guān)結(jié)構(gòu)［10］。有學(xué)者指出對(duì)患者采用胃黏膜保護(hù)劑的治療可以明顯降低患者消化道出血，從而使患者的血容量充足［11］。研究表明對(duì)于重癥顱腦損傷的患者行切管切開(kāi)，使其保持呼吸道通暢，并對(duì)患者的血糖、肝功能等進(jìn)行檢查［12］。合理使用止血藥物等可提高對(duì)患者的治療效果。有學(xué)者研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良是為患者死亡的常見(jiàn)原因之一［7］，故對(duì)患者在術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的營(yíng)養(yǎng)支持有利于提高患者的免疫能力，并可有效的為患者機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)從而提高治療效果，本組臨床研究的患者均采用營(yíng)養(yǎng)支持，其治療效果較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道好(P＜0．05)，可認(rèn)為，對(duì)重型顱腦損傷患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯提高患者的治療效果。

總之，對(duì)于重型顱腦損傷，其嚴(yán)重程度直接關(guān)系著患者的相關(guān)預(yù)后，故在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行合理的影像學(xué)檢查并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)重程度判斷，有助于術(shù)者選擇合理的治療方案一提高患者的治療效果，故對(duì)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行積極的綜合治療有助于提高其治療效果［13］。

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