胸部惡性腫瘤手術(shù)患者焦慮抑郁狀況及相關(guān)因素分析

李國 王建利 陳武 黃柳桓 黨玉濤 高江平

惡性腫瘤是一種病死率較高的疾患，也是一種全身消耗性疾病。患者較長時間內(nèi)既承受著肉體的折磨，遭受著精神的摧殘，許多患者會出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀和焦慮等系列不良心理。長期不良心理又可加重病情惡化與腫瘤擴散，進一步導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降［1］。需手術(shù)治療的惡性腫瘤患者是一組特殊人群，更容易產(chǎn)生某些錯誤認識，出現(xiàn)如焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)，而且因其有自殺傾向的特點而具有較高的病死率［2］。應(yīng)引起臨床工作者的高度關(guān)注。我國各級醫(yī)院對住院患者，尤其是胸部外科手術(shù)治療的患者的抑郁障礙未曾給予足夠的重視。胸外科患有惡性腫瘤需要進行手術(shù)治療的患者伴發(fā)抑郁障礙的情況進行了調(diào)查，并分析可能的影響因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2004年7月至2009年7月我院胸外科收治的準備接受手術(shù)治療患者115例，男60例，女55例，男女比1．09∶1;年齡24～75歲，平均年齡53．1歲。文化程度:大學(xué)及大學(xué)以上文化程度31例，中學(xué)文化程度51例，小學(xué)文化程度17例，文盲16例。公費醫(yī)療或醫(yī)保報銷患者72例，自費43例。病理結(jié)果:肺癌59例，食管癌35例，肺部轉(zhuǎn)移瘤12例，間皮瘤9例。手術(shù)方式包括開胸手術(shù)77例，胸腔鏡手術(shù)38例。

1．2 方法 接受培訓(xùn)醫(yī)生的指導(dǎo)下，組織115例患者填寫Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)。根據(jù)Zung的評分標(biāo)準:SDS評分指數(shù)(評分指數(shù)=各項目累計得分/最高得分80分)≥50%為伴發(fā)抑郁障礙的標(biāo)準進行統(tǒng)計。并對可能因素進行分組，分組因素包括患者年齡、性別、文化程度、付費方式、手術(shù)的規(guī)模大小等，分析影響胸外科惡性腫瘤患者伴發(fā)抑郁障礙的因素。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胸外科手術(shù)患者伴發(fā)抑郁性障礙比例 54例患者SDS評分指數(shù)≥50%，提示伴有抑郁障礙占入組患者的47．0%。其中24例患者評分指數(shù)為:50%≤SDS評分指數(shù)＜60%，屬于輕度抑郁障礙，占患者總數(shù)的20．9%;21例患者的評分指數(shù)為:60%≤SDS評分指數(shù)＜70%，屬于中度抑郁障狀態(tài)，占患者總數(shù)的18．3%;9例患者的SDS評分指數(shù)≥70%，為重度抑郁障礙，占患者總數(shù)的7．8%。

2．2 影響患者抑郁障礙因素分析

2．2．1 性別:男性患者中19例伴有抑郁障礙，占全部男性患者的31．7%(19/60);女性患者中35例患有不同程度的抑郁障礙，占全部女性患者的63．6%(35/55)。女性患者伴有抑郁障礙的比例明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

2．2．2 年齡:50歲以下患者合并有抑郁障礙占51．2%(21/41)，50～60歲患者伴發(fā)抑郁障礙占 48．7%(19/39)，60歲以上患者合并抑郁障礙占40．0%(14/35)。3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

2．2．3 文化程度:將所有患者按照文化程度分為3組:大學(xué)組，中學(xué)組，小學(xué)及文盲組。大學(xué)及大學(xué)以上文化程度的患者共有31例，其中合并抑郁障礙的占67．7%(21/31);中學(xué)文化程度患者51例，其中合并抑郁障礙的患者只有21．6%(11/51)，小學(xué)文化程度和文盲患者共有33例，其中合并抑郁障礙的患者占66．7%(22/33)。中學(xué)文化程度患者的發(fā)病率明顯低于另外2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

2．2．4 付費方式:公費或醫(yī)療保險患者62．6%(72/115)，其中伴有抑郁障礙的患者29．2%(21/72)。自費患者43例，其中33例伴有抑郁障礙76．7%(33/43)，發(fā)病率明顯高于非自費患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．2．5 手術(shù)方式:按照手術(shù)方式分為2組:胸腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組。傳統(tǒng)開胸手術(shù)77例患者中伴抑郁障礙59．7%(46/77)，而胸腔鏡手術(shù)患者有21．1%(8/38)合并有不同程度的抑郁障礙，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討論

惡性腫瘤患者容易產(chǎn)生負性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼、孤獨等。主要原因:患病后軀體不適以及造成的功能受限;惡性腫瘤患者由于疾病的難治性及高病死率;個性因素、行為類型、社會及家庭等多種因素。焦慮抑郁等負性情緒通過影響心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸途徑削弱機體的免疫功能，降低了機體對于腫瘤的抵抗力，進而影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)［3］。罹患惡性腫瘤以及后續(xù)的手術(shù)治療會引起患者強烈的心理應(yīng)激，處理不當(dāng)，進而會引發(fā)心理障礙。影響患者對腫瘤疾病的認識以及戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的康復(fù)及預(yù)后極為不利。抑郁障礙是嚴重軀體疾病的常見并發(fā)癥，不是軀體疾病的正常反應(yīng)。國內(nèi)綜合醫(yī)院對于住院患者的抑郁障礙研究較少，對于軀體疾病并發(fā)的抑郁癥狀更是重視不足，識別率很低，外科患者尤其是胸外科患者的抑郁狀況研究較少。胸部外科手術(shù)創(chuàng)傷大，治療周期長，因此是患病家庭的重要生活事件。胸部外科手術(shù)對于患者本人來說，意味著要面對死亡、致殘、疼痛和社會職能的改變等，對于患者家庭來說要承受可觀的經(jīng)濟負擔(dān)，是抑郁障礙的重要誘因［4］。本研究按照SDS標(biāo)準，對115例準備接受手術(shù)治療的胸外科患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)46．9%(54/115)的患者合并有不同程度的抑郁障礙。其中中、重度抑郁障礙者30例(SDS評分指數(shù)≥60%)，占26．1%。這一比例較綜合醫(yī)院住院患者伴發(fā)抑郁障礙的平均比例為高［2］。

抑郁是一種負性情緒，可引起機體交感神經(jīng)活動及神經(jīng)遞質(zhì)的變化，從而引起患者心臟、血管、血液動力學(xué)的一系列生理變化，如心率加快、血壓升高、血管收縮、呼吸加速等，對手術(shù)治療效果有不利影響。(1)抑郁障礙可以引起的軀體癥狀除焦慮、失眠、乏力、體重減輕等;還包括疼痛綜合征:頭痛、腰腹痛、背痛等;胃腸道綜合征:腸易激綜合征和消化性潰瘍等［5］。這些抑郁障礙引起的癥狀大多數(shù)為非特異性癥狀，與常見外科癥狀類似或相關(guān)，可能造成患者外科癥狀加重的表象，使外科醫(yī)生作出正確的診斷的難度加大，進一步影響合理治療方案的選擇。(2)對于抑郁障礙的研究及重視程度不夠，會影響外科醫(yī)生判讀癥狀，造成某些由抑郁障礙導(dǎo)致的癥狀，而表現(xiàn)為器質(zhì)性疾病癥狀作為重點進行治療，不僅僅延長患者住院時間增加住院費用，而且增加患者痛苦延誤疾病的治療［6］。(3)通過影響心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸途徑削弱機體的免疫，造成機體修復(fù)功能的降低，都將影響手術(shù)效果，進而影響對疾病的療效。所以，醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生在臨床工作中，對癥狀的分析時要考慮到伴發(fā)抑郁障礙的可能性，對于抑郁障礙常見軀體伴隨癥狀應(yīng)熟知，并應(yīng)注意將這些癥狀與外科疾病引起的癥狀加以鑒別，以免影響對疾病的認知和治療。對于影響患者抑郁障礙的因素進一步明確，付費方式以及家庭經(jīng)濟狀況是影響心理應(yīng)激的主要因素之一。腫瘤治療的高額醫(yī)療費用，給患者的家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，自費患者壓力更大，經(jīng)濟狀況差的家庭無法承受。通過本組研究，自費患者的抑郁狀況明顯高于有公費醫(yī)療或醫(yī)療保險的患者，這也與國外的研究情況相符:經(jīng)濟和照顧方面的負擔(dān)是惡性腫瘤患者抑郁最重要的征兆［7］。在本組實驗中，伴發(fā)抑郁障礙的比例女性患者較男性患者高。Northouse等［8］認為這是因為女性對抑郁的高易感性和患惡性腫瘤所致不良應(yīng)激的累加作用所致。患者的文化程度也是一個重要的影響因素，中學(xué)文化程度的患者伴發(fā)抑郁障礙的比率明顯高于其他2組患者，手術(shù)方式是另外一個重要的影響因素，胸腔鏡手術(shù)患者抑郁障礙的比例低于常規(guī)開胸手術(shù)。

胸外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視手術(shù)患者的不良心理狀況，對手術(shù)患者合并抑郁障礙的情況進行進一步的探討，以明確其常見癥狀，在臨床工作中隨時篩查、識別和及時治療抑郁障礙。對于心理狀況的影響因素，進行積極引導(dǎo)和正確處理，將抑郁障礙的影響降到最低水平，并對腫瘤患者進行必要的心理疏導(dǎo)，嚴重時需專科進行會診，以達到調(diào)動患者自身的主觀能動性，以適應(yīng)不斷變化的軀體狀況的目的，提高治療效果。

1 Maria R，Janyee I．Families speak about inpatient end of life care．J Nurs Care Qual，2007，22:152-158．

2 Arslan S，Celebioglu A，Tezel A．Depression and hopelessness in Turkish patients with cancer undergoing chemotherapy．Jpn J Nurs Sci，2009，6:105-110．

3 Carelle N，Piotto E，Bellanger A，et al．Changing patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy．Cancer，2002，95:155-163．

4 Clarke DM，Currie KC．Depression，anxiety and their relationship with chronic diseases:a review of the epidemiology，risk and treatment evidence．Med J Aust，2009，190:54-60．

5 Perkins HY，Baum GP，Taylor CL，et al．Effects of treatment factors，comorbidities and health-related quality of life on selfefficacy for physical activity in cancer survivors．Psychooncology，2009，18:405-411．

6 Borah G，Rankin M，Wey P．Psychological complications in 281 plastic surgery practices．Plast Reconstr Surg，1999，104:1241-1246．

7 Grunfeld E，Coyle D，Whelan T，et al．Family caregiver burden:Restdts of alongitudinal study of breast cancer patients and their principal caregivers．CMAJ．2004，170:1795-1801．

8 Northouse L，Mood D，Templin T，et al．Couples parents of adjustment to colon cancer．See Sci Med，2000，50:27l-284．