小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)高血壓腦出血

馮三平 趙建華 陳興河 馮繼

高血壓動脈硬化導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)出血，是神經(jīng)外科最為常見的急性腦血管病，其中基底節(jié)區(qū)出血為常發(fā)部位，發(fā)病率約占60%，手術(shù)治療雖可挽救大部分患者生命，但生存患者常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。合理的微創(chuàng)手術(shù)以最小的醫(yī)源性損傷，達到最好的治療效果［1］。我科2009年6月至2010年3月對高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者40例，早期行翼點后小骨窗開顱，外側(cè)裂-島葉入路清除血腫，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者中，男21例，女19例;年齡40～75歲，平均年齡57.5歲。所有腦出血都經(jīng)顱腦CT明確診斷，血腫量按多田式公式計算，其中，30～40 ml 10例，41～50 ml 13例，51～60 ml 12例，＞60 ml 5例。GCS評分均在6～12分，其中6～8分14例，9～12分26例。出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大者10例，發(fā)病至手術(shù)時間3～12 h，6 h以內(nèi)30例，另10例在7～12 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 入選標準 (1)有高血壓病史;(2)基底節(jié)區(qū)出血，未破入腦室，血腫量30～70 ml;(3)術(shù)前GCS評分≥6分;(4)雙側(cè)瞳孔散大或已有呼吸停止者除外。

1.3 手術(shù)方法 頭皮切口基本上以外側(cè)裂顱骨投影線-顳磷逢前部為中心，在發(fā)跡內(nèi)起自耳前1 cm，顴弓上2 cm，一般以顳淺動脈發(fā)出額顳支之前為界，向上向前并略微向后弧形切開頭皮，長約10 cm，骨窗大小3 cm×3 cm，不用處理蝶骨脊，U行剪開硬腦膜，分開側(cè)裂后肢長約2 cm，可見島葉皮層向外膨隆，避開大腦中動脈M2段分支，電凝切開島葉皮層即達血腫腔，用吸引器輕柔間斷地將血腫清除，電凝出血細小豆紋動脈，血腫腔貼敷止血紗布及明膠海綿，確切止血。一般可見腦組織壓力下降，低于骨窗邊緣，縫合硬腦膜后，骨瓣復(fù)位。通常手術(shù)時間約1 h，術(shù)后給予脫水降顱壓、止血抗炎預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況 術(shù)后24 h內(nèi)CT復(fù)查，計算殘余血腫量并與術(shù)前相比較。血腫清除達80%以上34例，清除不足70%3例，術(shù)后再出血3例。

2.2 病死率 死亡2例，病死率5%。2例患者都有腎功能不全和糖尿病病史，最后死于多臟器功能衰竭。

2.3 預(yù)后 術(shù)后6個月時，日常生活能力(ADL)恢復(fù)良好30例(75%)，中重殘8例(15%)，死亡2例(5%)。

3 討論

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾患［2］。其中，基底節(jié)區(qū)出血占70%，破裂血管為豆紋動脈。一般認為高血壓腦出血發(fā)病后，20～30 min形成血腫，6～8 h后出血自行停止，8 h后血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫和壞死，且隨時間延長而加重，所以主張早期手術(shù)清除血腫［2］，降低顱內(nèi)壓力，本組約75%患者能在2～6 h內(nèi)進行超早期手術(shù)清除血腫，超早期手術(shù)不但可以解除腦內(nèi)占位效應(yīng)引起的腦疝和血腫形成過程中對周圍腦組織產(chǎn)生切割、壓迫引起的局部微血管痙攣、梗阻，又可防止和減輕出血后血腫分解產(chǎn)物引起腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性不可逆損害，還可防止部分高血壓腦出血發(fā)病后血腫會進行性增大的可能，從而改善預(yù)后［3］。

基底節(jié)血腫常采用經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路2種方法［4，5］。目前普遍認為經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路無論從微創(chuàng)意義上或患者的療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路［5－8］。大腦外側(cè)裂是額頂葉和顳葉以及島葉間的一個自然蛛網(wǎng)膜間隙，島葉相當于構(gòu)成了外側(cè)裂的底部，而從解剖學(xué)上看，基底節(jié)區(qū)正好位于島葉的內(nèi)側(cè)，所以，采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，清除基底節(jié)血腫，手術(shù)定位準確，腦組織創(chuàng)傷小，手術(shù)路徑短，視野清楚，易于止血等優(yōu)點，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則。

對于HIGH血腫，手術(shù)的最佳入路應(yīng)即能迅速簡便的清除腦內(nèi)血腫，又能充分止血和減少腦功能損傷為原則。我們通過翼點后小骨窗開顱，經(jīng)外側(cè)裂-島葉清除基底節(jié)血腫，體會如下:(1)、鱗狀逢中前部對應(yīng)外側(cè)裂后肢，采用顳磷逢中前部為中心的皮瓣開顱，手術(shù)切口小，外形美觀，骨窗范圍小，便可暴露側(cè)裂后肢，完全滿足手術(shù)顯露的要求，無需去除蝶骨脊，開顱時間縮短。(2)基底節(jié)區(qū)出血后島葉一般被推向外側(cè)，側(cè)裂變淺，易于找到島葉，不易損傷大腦中動脈M2分支。(3)入路接近血腫前后徑的中心區(qū)域，而且位置較高，有利于顯微鏡光線從外上到內(nèi)下對血腫的顯露，減少盲區(qū)，從而減少對額葉的牽拉。(4)血腫清除后，腦組織一般能低于骨窗邊緣，腦壓下降，不需要去除骨瓣，不需要以后顱骨修補，而對于術(shù)前已有腦疝，腦水腫較重，術(shù)后腦壓下降不明顯者，此皮瓣設(shè)計可以同時行顳肌下減壓，使患者度過術(shù)后水腫高峰期。(5)分離外側(cè)裂時，動作輕柔，注意保護好側(cè)裂淺靜脈，大腦中動脈的分支，防止誤傷電凝，造成大腦水腫或梗死。開始時無需過分牽開額顳葉間隙，待釋放出部分腦脊液或穿刺島葉抽出部分血腫后，再做進一步的側(cè)裂分離。術(shù)后嚴格控制高血壓，并保持血壓穩(wěn)定。以往我們采用的顳中回入路，需切開顳中回皮層，路徑相對較深，途中需不斷盲目電凝血管，視野不開闊，止血比較困難，手術(shù)時間較長。

對于腦疝以及大量血腫和嚴重高血壓者，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路不合適，因腦壓高，腦水腫使腦膨脹，無法分離外側(cè)裂，而且血腫大，需擴大皮層切口時，外側(cè)裂和島葉周圍血管限制了手術(shù)操作。所以，本方法適合于出血量在30～70 ml的腦出血患者［3，9，10］。

高血壓腦出血的手術(shù)目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受損的神經(jīng)元有恢復(fù)的可性，防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［2－12］。毫無疑問，超早期經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫，是治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的一種最直接有效方法，所以，應(yīng)熟練掌握大腦外側(cè)裂，島葉以及大腦中動脈等的解剖［13－15］，對徹底清除血腫，避免或降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

1 劉運生.微創(chuàng)開顱術(shù).中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2:82-84.

2 王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.864-870.

3 潘紅日.超早期小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)腦出血.中國微侵襲外科雜志，2006，6:504-505.

4 段國升，朱誠主編.手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.303.

5 何偉文，伍健偉，王翦.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4:695-697.

6 Mayer SA.Extra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Storke，2003，34:224-229.

7 劉文廣，第榮祥，韓輝.小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)高血壓腦出血臨床分析.中國使用神經(jīng)疾病雜志，2007，10:141-142.

8 徐江林.改良小骨窗顳極入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血58例.河北醫(yī)藥，2010，32:1266.

9 易勇，談冰，陳犇.超早期小骨窗開顱治療基底節(jié)高血壓腦出血.臨床誤診誤治，2010，23:763-764.

10 黃煒，施振華，孫成法.經(jīng)外側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13:58-59.

11 齊心，李震，陳鵬，等.小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血.河北醫(yī)藥，2010，32:2680-2681.

12 蔣太鵬，高永中，李維平，等.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效觀察.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9:300-302.

13 Figueiredo EG，Deshmukh P，Zabramski JM，et al.The pterional-transsylvian approach:an analytical study.Neurosurgery，2006，59:263-269.

14 Tanriover N，Rhoton AL Jr，Kawashima M，et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure.J Neurosurg，2004，100:891-922.

15 馮三平，馮繼，周益民，等.大腦中動脈和島葉的顯微解剖.中華神經(jīng)外科雜志，2009，1:76-78.