彩超定位經皮肝穿刺雙腔靜脈導管置入引流治療細菌性肝膿腫

任繼媛 劉建輝 李全福 邵青龍 郭超 鐘永剛

細菌性肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性和消耗性疾病，病情危重且并發癥多，處理不當可危及患者生命。文獻報道病死率為11% ～13%［1］，死亡主要原因是敗血癥和感染中毒性休克。內科治療為靜脈應用廣譜抗生素，但常因肝膿腫壁厚，抗生素難以進入膿腔而效果不佳［2］。外科治療多采用手術切開引流的方法，但對全身情況較差，中毒癥狀較重，內科疾病復雜的患者麻醉和手術風險增大。隨著介入超聲技術的不斷發展，使診斷與介入治療一體化。超聲引導下穿刺置管引流成為治療細菌性肝膿腫的首選方案［3］，已基本替代傳統的手術治療。我院2007年6月至2010年6月采用彩超定位經皮肝穿刺雙腔靜脈導管置入沖洗引流治療細菌性肝膿腫28例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男11例，女17例;年齡25～87歲，平均年齡46歲。臨床表現有肝區疼痛，肝腫大、高熱寒戰等，查體肝區有叩擊痛，腹平軟，多無反跳痛及肌緊張。出現感染中毒性休克表現13例。白細胞﹥20×109/L者10例，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)110～340 U/L，血膽紅素正常或輕度升高。超聲、CT檢查提示肝膿腫直徑5～10 cm，壁厚呈暈輪征，伴有冠心病4例，慢性阻塞性肺、肺心病5例，腦血栓后遺癥4例，糖尿病9例，慢性腎功能不全2例。并發2種以上內科疾病者11例。

1.2 穿刺引流器械 GE生產 VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.8～5.0 MHz自帶穿刺架;日本八光18G PTC肝穿針;北京天地合公司生產雙腔中心靜脈導管(16G/20 cm)。

1.3 操作方法 患者取仰臥位或左側臥位，彩超檢查了解肝膿腫位置、大小、有無分隔、液化程度及周圍臟器情況，以選擇穿刺點和穿刺道。原則上應選擇最短的穿刺路徑，并經過一段正常肝組織，針尖置于膿腫中心位置，以減少膽漏發生。針道要避開肝內的大血管，以防止竇道出血的發生。采用Seldinger法穿刺置管。具體操作為18G肝穿針沿彩超穿刺道進針，達膿腔后拔出針芯，插入導絲，順導絲將雙腔靜脈導管置入膿腔內3～4 cm，拔出導絲，抽取膿液，雙重縫合固定導管于皮膚。抽取膿液標本送鏡檢和細菌培養、藥敏試驗。采用雙腔靜脈導管沖洗可形成循環，以獲得通暢引流。同時全身給予抗感染、糾下酸中毒、補液、維持水電解質平衡、酸堿平衡、營養支持等治療以改善患者全身狀況。

2 結果

28例患者穿刺置管引流均獲成功，無膽漏、出血、氣胸、導管脫落等并發癥發生，無死亡病例，無中轉開腹病例。全部患者穿刺置管后膿液引流通暢，全身感染中毒癥狀迅速緩解，使患者轉危為安，痊愈出院。

3 討論

細菌性肝膿腫是發生在肝臟的急性化膿性炎癥，多為原發，部分合并有肝內膽管結石和肝臟腫瘤［4］。病變早期可采用廣譜抗生素治療，待病變液化膿腫形成后，則需膿液引流治療。傳統方法為手術切開引流。隨著超聲的臨床應用，現代影像學技術的不斷提高，超聲引導定位肝穿刺置管引流治療肝膿腫逐漸占居主導地位。此方法既可明確診斷，又使患者得到了有效的治療。據統計:其診斷準確率為98%，治療成功率97.1% ～100%［5］。操作過程中穿刺置管、抽膿、沖洗及注藥均在彩超下實時監控，準確率高，避免了醫源性損傷。應用雙腔中心靜脈導管沖洗可形成循環，引流徹底、灌洗方便，具有穿刺準確、不易損傷大血管和膽管的特點。穿刺置管后反復沖洗可將膿液自引流管基本排出，并降低膿腔內壓力，改善血液供應，從而促進炎癥消退。置管后又能進行膿腔局部灌洗治療，使膿腔內膿液得到徹底清除，無死腔膿液殘留。并經引流管向病灶部位注入抗生素，使高濃度藥物直接作用于病變部位的細菌，細菌被殺滅，炎癥消除，明顯縮短病程［6］。同時，抽出膿液可進行細菌培養和藥敏試驗，用于指導臨床醫生選擇有針對性的抗生素，肝臟血管豐富，組織再生修復能力強，短時間內膿腔即基本愈合。由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術的打擊，提高了患者的耐受性。使患者轉危為安，平穩度過危險期，全身狀況得以有效的控制和改善。

超聲定位肝穿刺置管引流的適應證和禁忌證:對肝膿腫影像學診斷和定位明確、膿腫壁已形成，病灶液化且直徑5～10 cm，凝血功能正常，無合并需手術處理的腹腔內疾病(如膽道結石)，患者拒接手術或全身情況差不能耐受手術者均可行超聲定位肝穿刺置管引流治療;膿腫直徑在3～5 cm者可行一次性穿刺抽膿、注藥，不必置管持續引流，結合內科抗感染治療可治愈;膿腫直徑﹤3 cm者經內科抗感染和支持治療多可治愈，無需穿刺引流。對于肝膿腫位置較深，包括特殊部位，如尾狀葉、膈頂部及左外葉膿腫;膿腫直徑﹥10 cm合并中毒性休克、敗血癥;膿腫已破潰造成腹膜炎或破入胸腔形成膿胸;膿腫并發膽道出血、膽道梗阻和急性黃疸;膿腫性質不明或同時合并肝硬化腹水、肝癌或肝內膽管結石等;及有明顯出血傾向者及穿刺時患者無法配合者均應視為禁忌證［7］。

超聲定位肝穿刺置管引流常見的并發癥有出血、感染、膽漏、導管滑脫、導管引流不暢、注藥外滲、肝破裂等，最常見的為出血和導管引流不暢。為確保引流通暢，減少并發癥的發生，筆者體會在穿刺和治療過程中應注意以下事項:(1)充分術前準備，嚴格掌握適應證。(2)應選擇最短的穿刺路徑，避開大血管并經過一段正常肝組織，針尖置于膿腫中心位置。(3)操作在超聲下實時監控，囑患者屏住呼吸，進針要迅速準確，并時刻注意針尖位置，以隨時調整穿刺針的位置。(4)為獲得滿意的引流效果，膿腔內置管長度適宜，過長易形成導管扭曲，折疊，還可能導致患者疼痛;過短則易造成導管脫落，筆者認為以3～4 cm為宜。同時采用雙腔管沖洗可形成循環，有利于通暢引流。并適當變換體位以利于膿腔底部膿液及時引流。(5)60%的術后并發癥發生在最初的2 h，80%發生在4 h，床旁超聲檢查既可減少患者活動，避免引流管的滑脫，又可及時發現出血膽漏及觀察引流管頭端位置情況。(6)感染:應盡量避免多次穿刺并在穿刺成功后盡快抽去大部分膿液以減小膿腔壓力，以免膿液外溢，減少膿液自引流管側孔滲入肝內血管及流入腹腔，引起菌血癥和彌漫性腹膜炎。(7)肋間神經痛:為避開肋間神經，于下一肋骨的上緣進針。(8)對肝硬化凝血機制差者，為防止拔管后出血，拔管時可邊退管邊注入止血膠。(9)對于膿液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意義。糜蛋白酶能夠消化溶解變性蛋白質，使膿液、壞死組織及血凝塊等液化稀釋，易于排出，促進創面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合。(10)糖尿病是細菌性肝膿腫的重要危險因素，有報道細菌性肝膿腫合并糖尿病患者比例在14.9% ～40%，積極有效的控制糖尿病，才能取得滿意的療效。

筆者認為患者體溫恢復正常，肝區疼痛癥狀消失，白細胞計數和分類恢復正常，引流液色清或淡黃(含膽汁)，每日引流量＜10ml，超聲檢查顯示膿腔基本消失(表現為雜亂回聲區，后方可伴聲影)，膿腫明顯縮小(直徑﹤3 cm或直徑縮小﹥50%)則可拔除引流管。超聲定位肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫作為一種微創的治療手段，操作簡便安全可行，可迅速緩解感染中毒癥狀，使患者轉危為安，可作為細菌性肝膿腫外科引流的首選方法。

1 張維建，蔣飛照，韓少良，等.腹腔鏡肝膿腫切開引流適應證與療效分析.肝膽胰外科雜志，2007，19:383-384.

2 代向黨，潘正常.CT引導下經皮穿刺肝膿腫置管引流術臨床應用.實用診斷與治療雜志，2008，22:129-130.

3 胡蓉，張龍方，龍麗娟，等.超聲在細菌性肝膿腫診斷及治療中的應用.臨床醫學研究，2008，25:55-57.

4 姜洪馳，陳孝平主編.實用肝脾外科學.第1版.北京:科學出版社，2003.162-163.

5 王洪波，侯秀娟.超聲引導經皮經肝穿刺治療肝膿腫臨床療效觀察.哈爾濱醫科大學學報，2007，4:399-400.

6 吳漢良.超聲引導下穿刺置管引流治療肝膿腫88例臨床分析.中國基層醫藥，2009，16:418..

7 Sommariva A，Donisi PM，Leoni G，et al.Pyogenic liver absceess is drainage always possible.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18:435-436.