重度急性一氧化碳中毒遲發性腦病2例

霍喜娥 趙兵 申喜云 劉瑞琪 管繼梅 張紅燕 王化改 柳琴唐 韓鵬濤

CO中毒時，體內血管吻合支較少且代謝旺盛的器官如大腦和心臟最易遭受損害，腦內小血管迅速麻痹、擴張。腦血循環障礙可發生腦血栓形成，腦皮質和基底節局灶性的缺血壞死以及廣泛的脫髓鞘病復，致使少數患者發生遲發性腦病［1］。本文將治愈的2例報告如下。

1 病例資料

例1，女，71歲，農民，主因意識不清約6 h入院，同屋老伴晨起后出現頭暈、惡心，在院內休息約0.5 h癥狀緩解，屋內生有煤爐，無煙囟，患者于6 h前晨起時被家人發現意識不清，呼之不應，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無寒戰、高熱及抽搐。入院查體 BP 160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志不清，中度昏迷，雙瞳孔等大，光反射存在，口腔有分泌物，無特殊氣味，面色蒼黃，頸強三橫指，四肢幾張力高，雙側病理反射陽性，余(－)。查顱腦CT未見異常，初步診斷急性重度一氧化碳中毒，給予吸氧，降顱壓，保護腦細胞，促清醒及對病治療，隨之高壓氧艙治療，治療2周癥狀完全消失。患者擅自停高壓氧艙治療及輸液治療，5 d后出現頭暈，走路不穩，繼之情緒激動，定向力、分析及記憶能力障礙，查體:生命體征平穩，表情呆滯，反應遲鈍，答非所問，考慮為急性一氧化碳中毒遲發性腦病，查顱腦CT及MRI提示:雙側額葉及枕葉脫髓鞘樣改變。給予高壓氧艙治療，40 min/d，15次后休息1周，反復輪回，靜脈給予促進腦細胞代謝及活血化瘀藥物，加服都可喜50 mg/次，2次/d口服，治療1個月癥狀無明顯好轉，且思維飄逸，前沖步態，表情欣快，先后給予中藥安神藥、多塞平、富馬酸奎硫平片、丙戊酸鈉口服，安定、魯米那肌內注射均無效，且出現錯構、虛構、敵意、猜疑等癥狀，后調整高壓氧艙治療為隔日1次，每7次休息15 d輪回，依達拉奉劑量30 mg/次，2次/d靜脈滴注，神經節苷酯劑量60 mg/次，1次/d靜脈滴注，共用2周，記憶力好轉，回答問題尚準確，猜疑、錯構無改善，且出現易怒、躁狂，加用奧氮平劑量5 mg/次，2次/d口服，20 d癥狀消失，留有行動遲緩，走路蹣跚，短暫思維混亂，給予都可喜劑量25 mg/次，2次/d，奧氮平5 mg/晚，銀杏葉片2片/次，3次/d，尼苗地平20 mg/次，3次/d，腸溶阿司匹林75 mg，1次/d，半年后癥狀消失，痊愈出院，隨訪3年無不適主訴。

例2，女，73歲，農民，主因意識不清約10 h入院。患者于發病前天晚7點即臥床休息，屋內生有煤爐，平房無煙囟，獨自1人。第2天早晨約6點被家人發現意識不清，腹部膨隆，無嘔吐及抽搐，入院查體:BP 120/80 mm Hg，神志不清，深昏迷，雙瞳孔等大，光反射消失，壓眶無反應，面色蒼黃，口唇呈櫻桃紅色，膀胱充盈較明顯，各種反射均消失，顱腦CT提示:聽神經瘤。按聽神經瘤，尿潴留治療約4 h無變化，在征得家屬同意后給予高壓壓氧艙治療，出艙時意識即清醒，考慮急性重度一氧化碳中毒診斷成立，后給予降顱壓，促進腦細胞代謝，活血化瘀，吸氧及對癥治療，并堅持每天高壓氧艙治療40 min，于病程第17天，出現表情呆滯，行走困難，大小便失禁，拒食水，顱腦CT檢查不合作，查體生命體征平穩，表情呆滯，蹇默不語，頸強，四肢肌張力高，肢體震顫，加用小劑量安坦及多巴絲肼0.125 mg/次，2 次/d(漸增至 0.125 mg/次，3 次/d)，阿米三嗪蘿巴新(都可喜)50 mg/次，2次/d口服，增加補液量，無明顯效果，后調整高壓氧艙治療時間為隔日1次，治療10次休1周輪回，防止自由基產生對腦細胞破壞，同時給予依達拉奉劑量30 mg/次，2次/d靜脈滴注，神經節苷酯100 mg/次，2次/d靜脈滴注，共用2周，并配合理療效果仍不理想，加用富馬酸奎硫平片25 mg/次，2次/d，治療7個月癥狀緩解治愈出院，出院后未用藥，隨訪1年，身體無不適。

2 討論

急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復后，經過約2～60 d的“假愈期”，可出現不下列臨床表現之一:(1)精神意識障礙:呈現癡呆木僵、譫妄狀態或去大腦皮層狀態;(2)錐體外系神經障礙:由于基底神經節和蒼白球損害出現震顫麻痹綜合征(表情淡漠、四肢肌張力增強、靜止性震顫、前沖步態);(3)錐體系神經損害:如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等;(4)大腦皮質局灶性功能障礙:如失語、失明、不能站立及繼發性癲癇;(5)腦神經及周圍神經損害:如視神經萎縮、聽神經損害及周圍神經病變等。以上2例均為老年人，血管壁功能已存在不同程度彈性減退或粥樣硬化，均出現椎體外系神經障礙，精神癥狀，情況不容樂觀，但是治療方法穩妥，善于觀察病情細微變化，及時調整方法，多科協作，治療就有可能突破，這是本人從事工作以來見到療效最好的2例，希望對同行能有所啟發，用耐心、細心和豐富的臨床知識降低此類患者致殘率，回歸社會。

1 葉任高，陸再英主編.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.972-973.