癥狀性顱內動脈狹窄的腔內支架成形術

朱永彤 劉會生 周增超 劉鐵艷

顱內動脈狹窄的最常見病因為動脈粥樣硬化，是腦缺血發作和腦卒中的重要原因，約占缺血性卒中的10%。單純給予抗血小板或者抗凝治療，嚴重癥狀性顱內動脈狹窄患者(狹窄率70%以上)2年內同側卒中累計復發率仍為25%，藥物治療效果并不令人滿意。近年來，應用 ApolloTM支架和Gateway-Wingspan球囊支架系統治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄，取得了良好療效，顯示其較好的中短期療效和可靠的安全性和可行性。本文將河北省滄洲市中心醫院2007年8月至2009年12月應用ApolloTM支架和Gateway-Wingspan球囊支架系統治療51例患者的經驗和效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 51例中，男30例，女21例;年齡50～72歲，平均年齡61歲。病變分別位于椎動脈顱內段21處，基底動脈13處，大腦中動脈10處，頸內動脈顱內段7處。高血壓40例、糖尿病12例。所有患者都經過血管造影證實，顱內動脈直徑狹窄率≥70%，且臨床和影像學資料的相關性分析，51處病變均為靶病變。表現為腦缺血癥狀31例，存在腦卒中20例。49例共植入支架49枚，支架植入未成功2例。

1.2 術前準備 術前常規檢查血常規、凝血常規、肝、腎功能、乙肝六項、艾滋病抗體等。術前給予氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林(300 mg/d)，連續3～5 d。術前2 h開始靜脈泵注尼莫通。術前留置尿管。監測和調整血壓。術前行頭頸血管成像法(CTA)或頭頸數字減影血管造影(DSA)檢查，了解血管狹窄的部位、形狀、側支代償、狹窄部位有無穿支血管和病變血管的迂曲、成角情況，制定手術方案，并對手術的可能性、風險程度和效果進行評估。

1.3 治療方法 在全麻氣管插管下或局部麻醉下行股動脈穿刺，置入6F動脈導管鞘。沿導絲將6F導引導管經動脈導管鞘置于椎動脈或者頸內動脈顱外段遠端，選擇合適的投照工作角度。根據患者體重靜脈推注肝素3000～4000 U，以后每小時追加1000 U。在路經圖指引下，將0.014英寸、182 cm的微導絲送過狹窄段至能提供足夠支撐力的部位。沿微導絲送入ApolloTM支架至狹窄段，造影確認位置合適后，按標定壓力擴張釋放支架?；蜓匚Ыz送入Gateway球囊擴張導管至狹窄段，加壓至6個大氣壓，進行擴張，造影復查后撤除球囊擴張導管，再沿微導絲將Wingspan支架送達狹窄段，造影確認位置合適后釋放支架。造影復查后撤出微導絲。最后撤出導引導管。保留動脈鞘，術后3 h拔除。選擇的ApolloTM支架直徑等于或略小于狹窄段兩端正常血管直徑，支架長度至少大于狹窄段長度4 mm;選擇的Gateway球囊擴張導管的直徑不超過狹窄段兩端正常血管直徑的80%，長度需要能完全覆蓋病變段;Wingspan支架的直徑需略大于狹窄段兩端正常血管直徑，長度至少大于狹窄段長度6 mm。本組病例使用支架包括ApolloTM支架41枚，Wingspan支架10枚。術后皮下注射低分子肝素鈣4100 U，2次/d，共3 d。繼續口服氯吡格雷和阿司匹林，劑量同術前。術后監測血壓3 d，控制在正常范圍內。

2 結果

51處病變中49處支架成功釋放到位，成功率96.1%。術前平均狹窄率85.1%，術后殘余平均狹窄率21.2%。支架植入后12個月左右經頭頸CTA或頭頸DSA，發生支架處再狹窄8例，其中5例出現與支架狹窄相關的腦缺血癥狀，并出現新鮮腦梗死;余3例未發生明顯的腦缺血癥狀和新鮮腦梗死。支架再狹窄率為16.3%。其余41例未見狹窄復發，未出現與支架相關的腦缺血癥狀發作和新鮮腦梗死。

3 討論

癥狀性顱內動脈狹窄對患者的預后影響很大，是導致患者腦缺血發作和缺血性卒中的常見原因，且藥物治療的效果不能令人滿意［1］。近年來，國內外大量資料表明，腔內支架成形術對于顱內動脈嚴重狹窄的患者，可有效改善腦循環的缺血狀況，預防腦缺血發作和缺血性腦卒中的發生［2］。本組49例支架成形術后，血管狹窄由術前平均狹窄率85.1%降低至術后殘余平均狹窄率21.2%，狹窄程度有了明顯的改善。12個月左右腦血管CTA或DSA復查，41例未見支架處再狹窄，血流通暢，臨床檢查未見腦缺血發作和新發的腦梗死，取得了顯著的影像學和臨床治療效果。8例支架處再狹窄的患者，3例未出現腦缺血癥狀和腦卒中，分析可能與支架術后逐漸形成側支代償有關。余5例出現癥狀復發和新發腦梗死的患者，有2例存在高血壓和糖尿病病史，這提示我們尤其要重視原發疾病的治療。

近年來，隨著支架的不斷改進，使其柔順性和通過性大幅提高，更容易通過紆曲的血管和狹窄段，使手術成功率明顯提高;尤其Gateway-Wingspan球囊支架系統采取先行球囊擴張導管預擴張、后釋放自膨脹Wingspan支架，對于預防顱內血管破裂出血、提高手術成功率等方面有了長足的進步。本組結果顯示，腔內支架植入術治療癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄，具有較好的中短期療效，且安全可靠。

1 李釗碩，李天曉，翟水亭，等.癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄的Wingspan支架形成術.介入放射學雜志，2008，17:555-559.

2 石明超，王守春，朱輝，等.105例癥狀性腦動脈狹窄患者血管內支架治療的安全及有效性分析.中風與神經疾病雜志，2010，27:250-252.