非典型性息肉樣腺肌瘤的臨床病理分析

張會辰 王建 趙春蘭

非典型性息肉樣腺肌瘤(APA)是罕見的上皮和間葉的混合性腫瘤又稱Mazur息肉，是Mazur在1981年首先對次腫瘤進行報道，該腫瘤臨床較少見，但隨著醫療診治手段的發展，以及對此腫瘤的進一步的認識，文獻報道日漸增多［1］。APA為良性但有不同程度不典型增生的子宮內膜腺體和具有以增生活躍的平滑肌為主的間質組成，多發生在絕經前女性，育齡女性多見，且常伴有不孕病史，資料報道平均年齡為39歲，患者有月經紊亂，多以不正常的子宮出血為首發癥狀而就診［2］。文獻報道APA可見合并特納(Turner)綜合征，流行病學統計認為雌激素在本病的發生上起一定的作用，與不正常的子宮出血有關［3］。通過對該腫瘤的病理診斷和鑒別診斷加深理解，使我們對APA有更深刻的認識，積累經驗，避免誤診，給患者帶來不必要的過治療，對尚未有生育的不孕病患者尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1989至2008年非典型性息肉樣肌瘤患者3例，隨訪時間1～4年。

1.2 方法 3例患者手術切除標準，均按常規操作，使用10%甲醛固定標本，常規石蠟包埋、切片，采用蘇木精-伊紅染色。

2 結果

2.1 臨床表現及隨訪結果 3例患者發病年齡23～47歲，平均發病年齡為37歲。2例以不正常的子宮出血而就診，年齡最小者因不孕癥而就診。臨床檢查子宮腔腫物1例，黏膜下腫物2例。術前臨床診斷子宮內膜息肉1例，黏膜下平滑肌瘤2例。腫物均發生在子宮下段［4］。術后首例患者無隨訪，第2例隨訪4年，第3例隨訪1年，均無復發。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體檢查:腫物1 cm×0.8 cm×0.6 cm～3 cm×3 cm×2 cm，突入宮腔1例，腫物表面光滑呈灰紅色，子宮黏膜下2例，未見明顯包膜，與周圍組織有相對明顯的界限，呈灰白色。腫物切面灰白色，質硬韌，似有編織狀結構，有1例可見極小的含血囊腔。

2.2.2 顯微鏡檢查:3例標本切片顯微鏡下組織學形態基本相同，腫瘤組織有相對完整的邊界，對周圍子宮肌壁組織無浸潤，腫瘤組織內形態異常的子宮內膜腺體雜亂分布，大小、形態不規則。腺上皮呈立方及矮柱狀，有明顯的非典型性表現，并可見到核分裂現象。局部可見鱗狀化生。間質中平滑肌成分所占比例最大，含少量纖維組織和子宮內膜間質成分，平滑肌為增生活躍、細胞豐富的腫瘤性平滑肌組織，與正常子宮肌層的平滑肌組織有明顯差異，偶見核分裂現象。

3 討論

3.1 臨床特點 APA平均大小為2 cm，文獻報道顯示多發生在子宮下段［4］，有3種生長方式:(1)可以呈有蒂的息肉狀突入宮腔內或突出于宮頸口，大體形態及其類似于宮腔或宮頸息肉。(2)也可不以息肉的形態生長，臨床上為廣基無蒂的子宮內膜下腫物，大體檢查時非常類似于內膜下子宮平滑肌瘤。(3)另有部分腫物似普通子宮平滑肌瘤，生長在子宮肌壁間。突出于宮頸口之外的非典型性息肉樣腺肌瘤，表面常因缺血或其他因素出現壞死，臨床易誤診為惡性腫瘤，腫物與周圍組織有相對明顯的分界線，切面顏色灰黃或紅色，實性質硬，與子宮平滑肌瘤非常相似，有時可見到類似于子宮腺肌癥標本切面的含血小囊腔。

3.2 鏡下特點 腫瘤主要為形態異常的子宮內膜腺體，腫瘤間質細胞增生明顯，含平滑肌成分及纖維母細胞成分多于子宮內膜間質成分為其特點。

APA子宮內膜型腺體可有不同程度的擴張及結構不典型性，腺體雖然組織學上呈良性形態，但腺體大小、形態雜亂無章，腺體增生擁擠，間質減少，與復合性子宮內膜增生額結構極其相似，子宮內膜型上皮細胞可以為立方形或矮柱狀甚至出現假復層等輕度非典型性的細胞學表現，可以見到核分裂象。另一特點為桑椹樣鱗狀化生較常見，同時可見到不同程度的角化［5］。

APA的腫瘤間質含平滑肌和纖維組織成分多于子宮內膜間質，平滑肌有典型的組織病理學特點，局灶性富于細胞，與子宮平滑肌瘤相比細胞密度明顯增加，細胞生長活躍，可有不同程度的核多形性，增大的、深染的細胞核，或者在平滑肌瘤中彌漫性或局灶性出現不典型性的表現。通常可以見到核分裂象，但每十個高倍視野一般不高于2個(＜2/HPF)。

3.3 鑒別診斷 平滑肌為主的間質存在可區別于其他不同類型的子宮頸及子宮內膜息肉，輕度腺細胞及結構不典型性可區別于腺癌及肉瘤。

3.3.1 腺肌癥:是一種常見多發的非腫瘤性疾病，均為相對正常的子宮內膜腺體不同程度的突入子宮基層內，一般情況下與表面內膜相連，大體標本切面無明顯瘤體。

3.3.2 腺肌瘤:與APA大體形態非常相似，可以見到明顯的瘤體，但腺體和間質平滑肌與正常子宮內膜及子宮肌層平滑肌相似。

3.3.3 子宮內膜息肉:有明確的息肉大體形態，一般有蒂與內膜相連，是在雌激素作用下局部子宮內膜過度生長造成的，鏡下可見間質為子宮內膜間質且含大量致密纖維組織以及厚壁血管。

3.3.4 子宮頸息肉:是子宮頸管腺體和間質的局限性增生所致，典型的子宮內膜型腺體比較容易與APA相鑒別。

3.3.5 脫垂的平滑肌瘤:平滑肌瘤發生脫垂時，大體極似APA，但鏡檢只是腫物表面覆有腺上皮，而間質為相對正常的平滑肌成分。

3.3.6 息肉狀腺癌:大體形態類似APA，但明確的惡性腺體和缺少平滑肌間質可資鑒別。

3.3.7 腺肉瘤:間質成分主要為子宮內膜間質，其內平滑肌與纖維組織成分較少，有時可以見到灶狀分布的平滑肌，間質成分的細胞不典型性形態非常明顯，有肉瘤的明顯惡性特征，間質細胞在腺體周圍密集分布。

3.3.8 癌肉瘤:具有惡性子宮內膜腺上皮成分的癌肉瘤，在臨床上也常以息肉狀形態生長在宮腔，較少突出宮頸口，腺上皮惡性特征也較明顯，若間質成分為平滑肌肉瘤時要特別小心，仔細甄別。

3.3.9 浸潤性子宮內膜腺癌:APA為增生的子宮內膜腺體雜亂無章不規則的散布于纖維肌肉間質中，雖有腺體的非典型性，但不會出現子宮內膜腺癌病變中的惡性腺體，也極少見到子宮內膜異常增生形成的團塊狀結構及子宮內膜腺癌中常可見到的篩狀結構。特有的癌的纖維組織增生性間質與APA的平滑肌間質差異非常明顯。子宮內膜癌一般發生在更年期或絕經后女性，而APA得發病年齡相對較小。

手術切除是可靠的治療方法，完整切除病變腫物，包括蒂的根部尤應注意。非典型性息肉腺肌瘤隨訪呈良性經過，在單純的手術切除中，如果腫瘤組織未徹底切除干凈，有明顯的復發危險，但僅限于原發部位，惡變可能性極小。文獻報道APA手術切除后可以成功妊娠。因其所特有的組織病理學特點，有觀點認為將APA命名為“低度惡性潛能的非典型性息肉腺肌瘤”更加合適。

另見少量報道，APA內及其周圍的毗鄰組織可以出現腺癌病變，當與浸潤性子宮內膜腺癌共存時，其因果關系有待進一步研究［6］。

1 Mazui MT.Atypical polypoid adenomoyoma of the endometrium.Am J Surg Pathol，1987，29:221-227.

2 Young R H，Treger T，Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus.American Journal of Clinical Pthology，1986，86:139-145.

3 Clement PB，Young RH.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus associated with Turner’s syndorme:a report of three cases，including a review of“estrogen-associated”endometrial neoplasms and neoplasms associated with Turner’ssysdorome.Int Jgynecol Pathol，1987，6:104-113.

4 Kaku T，Silverberg SG，Major FJ，etal.Adenosarcoma of the uterus:a Gynecolcgic Oncology Group clinicopathologic study of31 cases.Int JGynecol Pathol，1992，11:75-88.

5 Mazur M.Atupical polypoid adenomyomas of the endometrium.Am JSurg Pathol，1981，5:473-482.

6 Longacre TA，Chung MH，Rouse RV，etal.Atypical polypoid adenomyofibromas(atypical polypoid adenomyomas)of the utreus:a clinicopathologic study of55 cases.Am JSurg Pathol，1996，52:1-20.