絲裂霉素聯合倍頻532 nm激光在翼狀胬肉治療中的應用

張海江 王麗英 李世強 冉振龍 張月玲

翼狀胬肉是常見的一種慢性炎癥性病變［1］，多采用手術治療，手術方法多，術后易復發。我院在2006至2008年采用術中應用絲裂霉素，術后應用低能量倍頻532 nm激光封閉新生血管芽的方法對65例(65只眼)翼狀胬肉患者進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者均來源于2006至2008年在我院行原發性翼狀胬肉切除術的患者，選擇術后1周術區結膜或角膜緣出現新生血管芽的患者65例(65眼)，其中男28例，女37例;年齡44～68歲，平均年齡55.6歲。

1.2 手術方法 手術在顯微鏡下操作。常規消毒，開瞼器開瞼;2%利多卡因在病變區球結膜下浸潤麻醉;于胬肉頭部前方0.5 mm處作角膜劃開，深及前彈力層，向胬肉體部方向做板層剖切逐漸分離頭頸部，潛行分離胬肉與鞏膜表面，半月皺襞前剪除胬肉，剪除頭頸部的球結膜，清除鞏膜表面纖維血管組織，將一塊約5 mm×5 mm大小吸有0.2 mg/ml絲裂霉素的棉片置于胬肉分離后的鞏膜面和角膜緣上，2～5 min后棄掉棉片，用0.9%氯化鈉溶液100 ml徹底沖洗術區及結膜囊，結膜創緣10-0尼龍線縫合于淺層鞏膜，角膜緣外鞏膜暴露約3 mm。涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼，第2天換藥，7 d后拆線，術后第2天滴妥布霉素地塞米松眼水，4次/d，持續用藥1個月。

1.3 激光方法 采用法國BV I-V IR ID IS半導體眼科激光治療機，適配瑞士HAA G-STRE IT 900 A G-BV裂隙燈，激光波長532 nm。選擇激光功率100～400 mW，光凝時間為0.1～0.2 s，光斑直徑100～200 μm，術后1周對術區結膜或角膜緣出現的新生血管芽進行重疊、融合光激治療至新生血管芽閉塞，計數36～126點，每周1次，共1～3次。激光后仍滴用妥布霉素地塞米松眼水，4次/d。

1.4 療效評定標準 根據Prabhasawat等［2］提出的翼狀胬肉術后結膜分級法共分4級。1級:手術區域呈正常球結膜外觀; 2級:可見新生血管伸向角膜方向，無纖維組織增生;3級:在2級的基礎上出現纖維組織增生，未侵入角膜;4級:真性翼狀胬肉復發。

2 結果

2.1 并發癥 激光后結膜出血2例。

2.2 治療結果 隨訪10～22個月，平均(15±3.6)個月。結膜1級38例，2級16例，3級9例，4級2例。術后復發率3.08%。

3 討論

翼狀胬肉是常見、多發性眼表疾病，目前其發病原因及發病機理仍有許多爭議，一般認為可能與環境因素、遺傳因素、免疫因素、慢性炎癥及增生性疾病有關［3］。雖然胬肉的外觀因結締組織增生及血管增殖的程度差異而不同，但其病理改變基本一致。纖維增生是翼狀胬肉最突出的病理改變。翼狀胬肉按其發展情況臨床上可分為進展期和靜止期。進展期:胬肉的頸部寬大，新生血管多，充血，肥厚，體部呈三角形向兩側伸展，頭部明顯隆起，向瞳孔區持續發展，進展緣深至角膜前彈力層，可致角膜散光，視力減退。靜止期:頭部扁平，附近角膜透明無浸潤，頸及體部較薄，無充血，此期胬肉一般不進展，但不能自行消退。進展期的翼狀胬肉才需手術切除，但單純切除術后復發率高，術后復發率國內報道為20%～30%［4］，國外為24% ～89%［5］。而復發胬肉因其范圍大，進展快，瘢痕增生重，再次手術復發率高，易引起并發癥等成為臨床上棘手的一類眼病。

翼狀胬肉術后復發有術中切除不徹底，殘留胬肉組織引起慢性炎癥刺激;手術創傷加速成纖維細胞增生，致使肉芽組織增生;手術后角膜創面延遲愈合，促使角膜緣新生血管生長，刺激胬肉復發等原因。術中胬肉組織要盡量切除干凈，角膜緣及角鞏膜表面的纖維血管組織和胬肉殘留組織應盡量清除干凈，同時要避免對正常結膜、鞏膜和角膜的損傷。絲裂霉素是一種抗代謝藥物，可以選擇性抑制DNA、細胞RNA和蛋白質合成。絲裂霉素對成纖維細胞有明顯抑制作用，因而可用來阻止手術區的血管再生，抑制術后的纖維細胞增生和瘢痕形成［6］，降低胬肉術后的復發率。而且絲裂霉素的分子量較大，不易發生全身不良反應。術中絲裂霉素棉片放置時間2～5 min，不宜過長，濃度為0.2 mg/ml，不宜過高。之后必須以大量0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗鞏膜面及結膜囊，避免產生藥物蓄積，造成結膜、角膜組織延遲愈合、角鞏膜水腫或穿孔、虹膜炎、白內障、鞏膜鈣化以及繼發性青光眼等嚴重的眼部并發癥。倍頻532 nm激光波長532 nm，容易被血紅蛋白吸收，使紅蛋白吸收而凝固，血管內血栓形成，從而使新生血管閉塞。術后結膜或角膜緣出現的新生血管芽稚嫩，用低能量激光即可使新生血管閉塞，且并發癥組織灼傷、結膜出血的發生率低。用低能量倍頻532 nm激光治療術后1周的新生血管芽，每周1次，經1～3次光凝可使新生血管閉塞，能有效抑制新生血管及纖維組織增生，降低術后復發率。

我們在翼狀胬肉切除術中應用絲裂霉素聯合術后應用倍頻532 nm激光治療翼狀胬肉65例(65只眼)，術后復發率3.08%。該方法降低了胬肉術后的復發率，取得了很好的效果，且手術操作簡單，創傷小，反應輕，并發癥少，患者痛苦小，可作為防止翼狀胬肉術后復發的一種有效方法。

1 葛堅主編.眼科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2005.171.

2 Prabhasawat P，Barton K，Brukett G，et al.Comparison of junctival autografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision.Ophthalmology，1997，104:974-985.

3 徐錦堂，孫秉基，方海洲主編.眼表疾病的基礎理論與臨床.第1版.天津:天津科學技術出版社，2002.287-288.

4 嚴密主編.眼科學.第4版.北京:人民衛生出版社，1996.69-70.

5 Chen PP，Ariyasu RG，Kaza V，et al.A randomized trial comparing mitomycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium. Am J Ophthalmol，1995，120:151-160.

6 陳祖基主編.眼科臨床藥理學.第1版.北京:化學工業出版社，2002.334.