先天性膈疝患兒圍手術期護理

陳偉清

先天性膈疝(CDH)是單側或雙側膈肌發育不良或發育缺陷導致的先天性畸形，腹部臟器經由膈肌缺損疝入胸腔引起一系列病理生理變化，多發生在左側，其發病率為1/2500～1/4000［1］。可分為胸腹裂孔疝、食管裂孔疝、胸骨裂孔疝3種，新生兒以胸腹裂孔疝最為常見。CDH嚴重影響患兒生長發育和存活，主要癥狀為呼吸與循環功能障礙，嚴重程度和出現時間與肺發育不良和肺動脈高壓的程度有關，常伴有水、電解質、酸堿平衡紊亂。手術修補是治療的根本措施。目前主張先采取措施穩定患兒呼吸、循環功能后，再施行手術。我科2006年6月～2010年7月共收治了19例先天性膈疝患兒，經精心治療護理后，取得滿意療效，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組患兒19例，男12例，女7例。年齡1 h～5 d。體重1.4～3.8 kg。其中12例出生后立即出現呼吸困難、發紺，7例患兒于開奶后出現氣促，輕度發紺，吃奶或哭鬧時加劇，出現嘔吐、呃逆。均有患側呼吸音減弱或消失，6例聞及腸鳴音。15例行胸片加鋇餐確診，4例行胸部CT確診。1例因合并嚴重先天性心血管畸形和先天性無肛，家屬放棄治療。3例因低氧血癥及代謝性酸中毒未能糾正死亡。另15例患兒經初步治療后，均在入院24 h內靜脈吸入復合麻醉下經腹行膈疝修補術，其中5例術中可見肺嚴重發育不良，術后死亡;10例患兒均存活出院。經6個月～1年隨訪，生長發育正常，患側肺發育良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 生命體征監測 詳細了解患兒病情，選擇合適的吸氧方式及氧流量，心電監護儀監測心率、血壓、體溫及經皮血氧飽和度。聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸節律及頻率，有無三凹征，口唇、肢端末梢有無發紺，觀察患兒意識、精神狀態及對外界刺激的反應、腹部情況等，如有異常協助醫師緊急處理。

2.1.2 保暖 由于新生兒的體溫調節中樞發育尚未成熟，若不采取有效的保暖措施，體溫容易受環境影響發生硬腫癥，硬腫癥影響手術預后。因此，需將患兒放于暖箱保暖，根據患兒情況調節箱溫于28～34℃，箱內濕度保持在50% ～75%，病室溫度24～26℃，保持患兒體溫在36.5～36.8℃，所有操作都在暖箱或紅外線輻射臺上進行。本組患兒無硬腫癥發生。

2.1.3 體位 患兒取頭高腳低患側臥位，伸直氣道，促使膈肌下降，增加胸腔容積，減輕循環阻力，有助于緩解呼吸困難，保持呼吸道通暢。定時翻身、拍背、吸痰，預防肺部感染。

2.1.4 消化道準備 入院后即禁食、胃腸減壓，防止胃內容物反流誤吸及胃腸道積氣膨脹加重呼吸困難，同時觀察引流液的量、顏色、性質，如果有血性或咖啡色液體引出，注意是否發生疝嵌頓引起胃腸壞死或應激性潰瘍，發現異常及時向醫師匯報。

2.1.5 營養支持 建立可靠的靜脈輸液通道，因膈疝復位后會增加腹腔壓力，可引起下肢靜脈阻塞，致下肢靜脈回流減少，故首選上肢的外周靜脈［2］，嚴格遵醫囑勻速補液，輸液速度用輸液泵控制，對一般情況較差、營養不良的患兒，可予靜脈營養，改善患兒的營養狀況，糾正水、電解質紊亂，提高患兒對手術的耐受力。

2.1.6 協助完善相關檢查 術前查血、尿、便常規，生化全套，凝血常規，輸血前進行血型鑒定、交叉配血及血氣分析等，術前備皮。

2.1.7 心理護理 向患兒家屬介紹床位醫師、責任護士及麻醉醫師，詳細介紹疾病的有關知識和治療的必要性、轉歸和預后。說明手術的大致過程，術后可能發生的情況，解除患兒家長的心理壓力，增加其對疾病治療的信心，以便能夠積極配合醫護人員的治療與護理，使患兒早日康復。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征變化 合理安置患兒并與麻醉師詳細交接班，了解患兒術中情況，檢查皮膚黏膜有無破損，各種管道是否在位通暢及切口敷料有無滲血、滲液。24 h持續心電監護，置暖箱保暖，嚴密監測呼吸、心率、心律、血壓、體溫、肌張力、哭聲、刺激反應、面色，觀察有無嗆咳、嘔吐、腹脹，注意觀察胸廓運動、兩肺呼吸音及經皮血氧飽和度的變化，及時發現窒息并迅速給予急救，詳細記錄24 h出入量直至病情穩定。

2.2.2 加強氣道管理，保持呼吸道通暢 CDH肺發育不全的程度影響著膈疝的病程，嚴重者影響其氧合功能［3］。如有肺功能不足，則其存活率取決于呼吸支持的技能［4］。保持氣管插管在位，固定良好，每班交接氣管插管外露部分的長度。患兒鼻腔小、氣道狹窄、黏膜血管豐富、腺體分泌旺盛，加之氣管插管影響纖毛運動，極易造成痰液堵塞引起肺不張［5］，應合理吸痰以保證呼吸道通暢，在氣管插管呼吸機輔助呼吸期間，注意根據患兒的呼吸音及時吸痰。吸痰前應翻身、叩背，使痰液松動，易于吸出。選擇合適的吸痰管及恰當的吸痰壓力，吸痰管的直徑不應超過氣管插管或套管內徑的1/2，吸引負壓不超過150 mmHg，動作輕柔，每次吸痰時間控制在10～15 s，以免引起氣道黏膜出血或缺氧窒息［6］。在吸痰過程中，嚴格遵守無菌操作原則且應密切觀察患兒的全身情況。根據患兒病情及血氣分析結果及時調整呼吸機的工作參數，當血氧飽和度穩定至95%以上，血氣分析值在正常范圍，患兒一般情況良好，可考慮撤機。停用呼吸機后，首次可使用氧噴吸入，以后定時霧化吸入后拍背、吸痰，促進呼吸道內的分泌物及時排除，防止痰液堵塞氣道。

2.2.3 氧氣吸入 撤機后持續頭罩吸氧，氧流量5～8 L/min，低流量鼻導管吸氧時氧流量0.5～1 L/min，根據呼吸及經皮血氧飽和度情況及時調整吸氧流量，停氧后應密切觀察血氧飽和度及呼吸頻率、顏面、口唇、胸廓等情況。

2.2.4 引流管護理 (1)胃管的護理。由于手術將疝入胸腔內的腹腔內容物全部回納入腹腔，并修補了膈肌，同時由于麻醉的影響，常常引起胃擴張和胃腸道積氣、積液［7］。為減輕腹脹對患兒心肺功能的影響，促使膈肌修補口的愈合，術后均留置胃管連接負壓吸引袋，進行有效的持續胃腸減壓，固定妥當，保持通暢。若發現引流液伴有血性，應及時報告醫師，適當處理。保持口腔及鼻腔的清潔，每天口腔護理2～3次。(2)胸腔引流管的護理。CDH患兒術后置胸腔引流管低負壓吸引，以恢復胸腔負壓，有利于肺復張，引流管妥善固定，防止受壓、打折、扭曲，保持引流管通暢，每1～2 h擠壓引流管1次，以免管口被血凝塊堵塞［8］。注意觀察引流液的量、性質和顏色，若引流液＞5 ml/(kg·h)或引流管堵塞應及時報告醫師，術后2～4 d引流管基本無液體引出時可予以拔除。拔管后觀察患兒有無痛苦表情及哭鬧、呼吸困難、皮下氣腫等情況，若發現異常要及時報告醫師處理。

2.2.5 保持正確臥位 術后由于行呼吸機輔助通氣，取頭偏高臥位，撤機后取半臥位，利用重力作用使膈肌、腹腔臟器下降，從而減輕對胸腔臟器的壓迫。合理的體位有助于切口愈合和改善呼吸，我們將患兒側臥并抬高頭肩30°～40°，為固定體位可在床頭和背側放置小枕頭，使患兒始終處于有效頭高半側臥位。

2.2.6 切口護理 預防切口感染及裂開，嬰兒抗病能力低，促進感染局限的能力差，營養不良、黃疸、低蛋白血癥及術后腹脹等因素均可引起腹部切口裂開。因此，必須注意觀察體溫的變化，有無體溫突然升高、精神不振等，觀察切口敷料滲出情況并保持清潔干燥，及時換藥，遵醫囑合理使用補液、抗感染治療。

2.2.7 維持熱量及體液平衡 禁食期間保證足夠的熱量攝入，CDH患兒因術前均有不同程度的脫水、貧血和營養不良等癥狀，加上曖箱增加了無形失水，因此，保持內環境的平衡和改善營養狀況至關重要。根據患兒病情，合理安排24 h補液，用輸液泵控制輸液速度，輸液時嚴密監測患兒的心率、血壓、尿量等變化。

2.2.8 預防并發癥 患兒抵抗力差，應特別注意感染的預防。其措施包括:每日開窗通風至少1 h，病室紫外線消毒2次/d，限制探視;接觸患兒前后嚴格洗手，嚴格執行無菌操作;做好臍部護理;觀察切口情況，保持切口干潔，防止切口感染，若發現切口滲液、滲血，及時協助處理;避免發生壓瘡，保持床單清潔平整，及時更換尿布及污染的衣物，保持皮膚清潔干燥，每2 h翻身更換體位1次;及時合理應用抗菌藥物，防止霉菌感染。

2.2.9 防止復發 患兒麻醉清醒后立即給予頭高腳低位，頭部抬高20°～30°，要盡量避免氣囊加壓給氧，以免空氣進入腸管，以減少腹壓。保持有效的胃腸減壓，拔除胃管及進食時間不宜過早，有利于維護呼吸功能和保證膈肌、腹壁切口的愈合，術后開始哺乳時要少量多餐，每次15～25 ml，每2～4 h 1次，以免進食過多致胃擴張而使腹內壓增高。告知家屬人工喂養及母乳喂養的注意事項，講解母乳喂養的優點，鼓勵采取母乳喂養。避免劇烈的哭鬧，各項護理操作盡量集中進行，減少不必要的刺激，必要時使用鎮靜劑。

［1］ 李偉燎，蔣學武，李建宏，等.先天性膈疝患兒圍手術期處理［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(8):610-612.

［2］ 徐 穎，葉 茂，唐 文.先天性胸腹裂孔疝手術的麻醉及圍手術期管理［J］.臨床小兒外科雜志，2004，4(3):144-145.

［3］ 梁啟坤.嬰幼兒先天性膈疝17例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17(2):58-59.

［4］ 余亞雄主編.小兒外科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，1985:88.

［5］ 鄭曉璇，方小君，李瓊妹，等.低體重嬰幼兒心臟直視術后的呼吸監護［J］.國際護理學雜志，2007，26(2):177-179.

［6］ 邱麗娜，方小君，林彬群，等.1例嬰兒期右側先天性膈疝修補術并發癥的護理［J］.現代護理，2006，12(4):348-349.

［7］ 梁紅霞，陳國芳，馮 霞，等.1例腹腔鏡下實施巨大陳舊性創傷性膈疝修補術的護理［J］.護理研究，2008，22(1A):89-90.

［8］ 宋翠華，張學芹，張 靜.小兒先天性膈疝5例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2005，11(11A):1612.