5例危重癥手足口病患兒的護理

黃 蕤 陳艷清 肖灼珍

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高［1］。2010年7月3日～8月28日，我科共收治5例危重癥手足口病患兒，經精心的護理，取得了良好效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患兒5例，其中男4例，女1例。1～2歲2例，2～3歲2例，7歲1例。均符合衛生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》危重癥病例的診斷標準。該組病例均有發熱，最高肛溫38.5～40.2℃，熱型不規則。5例患兒雙手、雙足、口腔及臀部均有紅色斑丘疹，僅3例有口腔潰瘍。該組病例心肺功能方面:3例在發熱第6 d，1例在第4 d出現呼吸急促(最快達40～52次/min)、心率加快(最高達150～230次/min)、竇性心律不齊，其中2例合并神經源性肺水腫，咳粉紅色泡沫痰，血氣分析支持呼吸衰竭診斷，用呼吸機輔助呼吸6 d，呼吸機模式均為壓力支持SIMV模式。神經系統方面:5例均合并病毒性腦炎，其中1例體溫調節中樞受損，4例出現過抽搐，1例抽搐時有角弓反張、口吐白色泡沫，1例合并腦干腦炎，4例出現淺昏迷，1例意識障礙。本組有4例合并胃出血，均持續2 d。

2 治療與轉歸

神經源性肺水腫、呼吸衰竭合并肺出血患兒使用呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式為壓力支持SIMV，且在初期呼吸機呼氣末正壓值調到12～15 cmH2O，氧飽和度100%，隨著氧飽和度穩定，肺部粉紅色泡沫痰減少，逐漸下調這兩項值，酚妥拉明降肺動脈壓。使用甘露醇脫水，人免疫球蛋白、白蛋白、血漿支持，米力農、西地蘭強心，東莨菪堿改善循環及鎮靜作用，甲強龍20～30 mg/(kg·d)、美羅培南抗炎，鹽酸氨溴索霧化，奧美拉唑制酸、保胃等處理。2例神經源性肺水腫患兒均在肺出血第2 d成功控制出血和肺水腫，第6 d患兒神志清楚，成功脫機。5例均治愈出院，3例患兒出院時下肢無力，其中1例肌力為2級，2例4級，均轉到其他醫院進行康復治療。

3 護理

3.1 醫院感染的控制

進行單間隔離，房間門口有洗手和手消毒設施，空氣使用連續性消毒凈化機，床旁放置快速手消毒劑。醫務人員嚴格洗手、戴口罩和手套，嚴格無菌操作。呼吸機管道每3 d更換一套，霧化器每天兩次清洗后用臭氧消毒。

3.2 生命體征及意識情況的監測

監測生命體征和神志的變化，警惕嚴重并發癥的發生［2］。患兒入住本科室后立即派業務骨干護士進行專門護理，并持續心電監測、肛溫測量、意識情況觀察。5例患兒均有不同程度的心肺功能受損，臨床上表現有竇性心率不齊(最大波幅達50次/min)、室上性早搏、呼吸急促，同時使用的藥物多樣性對心肺功能均有不同程度的影響。對于已累及中樞神經系統或進入心肺功能衰竭期的重癥手足口病患兒，心率變異性明顯下降往往是疾病惡化的重要指標［3］。因此在護理中，應動態觀察心率及心律，心電波形的改變，呼吸頻率及波形，血壓波動的情況及血氧飽和度。本組中1例患兒合并體溫調節中樞受損，在進行持續冷生理鹽水灌腸期間，為避免肛溫測量誤差，改測腋溫。

3.3 給藥的監護

危重癥患兒用藥多樣且復雜，護理中應了解每種藥物的作用、副作用及配伍禁忌并合理安排輸液順序。保證兩條靜脈通路，把每天輸液量進行合理的平均分配，每小時輸液總量在50 ml左右。同時輸液過程中密切觀察有無靜脈炎、藥液外滲、血尿、寒戰、發熱等副作用。使用甘露醇時嚴格遵醫囑安排輸液時間，輸注前保證靜脈通路順暢，在15～30 min內輸注完畢。輸注后，觀察患兒尿量、脫水情況及有無水、電解質失衡。1例患兒使用甘露醇的過程中，發現患兒眼窩下陷明顯，并綜合出入量情況分析后判斷脫水，及時報告醫師進行補液，糾正了脫水。5例患兒因抽搐或微循環障礙均應用大劑量東莨菪堿，在用藥的過程中，緩慢靜脈推注，同時密切觀察肢溫、面部皮膚的顏色及瞳孔大小，在緊急搶救過程中保持患兒處于輕度阿托品化，用藥后注意觀察東莨菪堿的副作用等，如瞳孔散大、心率加快。

3.4 呼吸道的監護

(1)使用呼吸機的患兒，應動態監測氣道峰壓、潮量波形，以及是否有自主呼吸和氧飽和度，當呼吸機參數屏上順應性或阻力參數突然發生較大變化時，應仔細分析是人工氣道扭曲、痰痂形成、氣道痙攣，還是分泌物增加［4］。本組1例使用呼吸機的患兒在有自主呼吸，氧飽和度及生命體征平穩情況下，發現氣道峰壓波形不規整、順應參數發生較大波動，結合患兒煩動不安、神志轉清，護士排除氣道內痰液堵塞及呼吸機導管堵塞后判斷存在人機對抗引起的氣道痙攣，報告醫師，并進行嘗試脫機，第2d成功脫機。(2)5例患兒均有不同程度的意識障礙，持續時間為2～5 d，預防肺部感染，患兒均取半臥位，定時進行翻身、有效拍背，對于使用呼吸機的患兒，至少兩名護士協作進行軸線翻身，護理中同時注意避免呼吸機管道打折，積液瓶太滿。本組使用呼吸機的患兒，均有神經源性肺水腫和肺出血，根據診療指南應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作，因此PEEP調整在12～15 cmH2O，嚴格掌握吸痰指征，盡量減少不必要的吸痰以減少對呼吸道壓力的影響。只有在血氧飽和度突然降低，明顯聽到氣道“呼嚕”聲，同時氣道壓明顯升高再進行吸痰。同時配合使用解除呼吸道痙攣、減輕呼吸道分泌物和稀釋痰液的藥物進行霧化吸入。

3.5 腸道的管理

本組4例消化道出血患兒均在出血早期禁食，用腎上腺素及生理鹽水進行胃內沖洗。因本組患兒均使用東莨菪堿，對胃腸動力有不同程度的影響，還有疾病的原因，為避免誤吸，均留置胃管。并在消化道出血控制后，及早進行腸內營養。鼻飼過程中進行試探的調整鼻飼量及間隔時間，避免出現胃反流甚至窒息現象。選用營養全面的配方牛奶，先根據患兒的年齡及體重，制定出每次的鼻飼量及間隔時間。鼻飼前先抽出胃內容物，判斷上次鼻飼的配方奶是否全部消化吸收，并把殘留胃內容物抽出后，進行鼻飼，鼻飼過程中推注速度應盡量緩慢，且鼻飼后30 min不進行翻身、拍背及吸痰并保持半臥位以避免誤吸。有學者分析，誤吸的發生與患者的意識障礙程度、氣管切開、鼻飼體位、鼻飼管的位置及管徑、輸注方法等因素密切相關［5］。若連續幾次均有胃內殘留物，說明鼻飼量過多或間隔時間太短，應聯系醫師進行調整。隨著患者病情的好轉，再逐漸縮短兩次鼻飼的間隔時間，以達到滿足患兒的營養需求。在進行鼻飼營養的過程中同時注意監測患者的體重及大便情況，注意觀察有無腹瀉等不良反應。

［1］ 董秀玲，鄭 倩，董秀蓮.重癥手足口病患兒162例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(3):28.

［2］ 萬曉娥.手足口病86例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(28):70-71.

［3］ Lin MT，Wang JK，Lu FL，et al.Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection［J］.J Crit Care，2006，21(3):280-286.

［4］ 霍偉強，劉鴻梅，孫 巖，等.10例應用比例壓力支持通氣模式患者的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(4):310-311.

［5］ 鄭艷萍，吳益芬，徐燕羚.重型顱腦損傷患者鼻飼誤吸的危險因素及對策［J］.護理與康復，2005，4(2):142-143.