變應(yīng)性真菌性鼻竇炎診治體會(huì)

馬志紅 楊莉萍 管華 郭永新 劉丹

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(AFS)是慢性鼻竇炎鼻息肉病的一個(gè)特殊類型，其臨床癥狀、體征、影像學(xué)特征及黏膜狀態(tài)與感染性和變應(yīng)性炎癥都有相同之處，但又有較大差別，40%的患者有哮喘的病史，且多見(jiàn)于年輕人。2003年9月至2009年6月我院收治的23例AFS患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者，男14例，女9例;年齡16～57歲，平均年齡36.3歲;病程6個(gè)月～25年。首發(fā)癥狀多以鼻塞、打噴嚏、流清涕或粘膿涕，伴有患側(cè)面頰部、額頂部或枕部脹痛，有間斷性擤出或回吸出果凍樣分泌物，偶有鼻腔異味。中鼻道息肉16例，膿性分泌物18例，鼻中隔偏曲12例，鉤突肥大9例，中、下鼻甲肥大8例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例均作鼻竇CT，特點(diǎn)如下:(1)3例上頜竇腔內(nèi)有不均勻點(diǎn)狀、斑塊狀高密度鈣化影，與竇壁無(wú)關(guān)。(2)11例患竇組織塊影中呈不規(guī)則點(diǎn)狀、線狀或棉絮狀密度增高影，鼻竇骨壁增生明顯。(3)4例患竇有膨脹性骨質(zhì)改變，竇壁受壓變形，但邊緣較整齊。(4)上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)吸收破壞5例。磁共振成像顯示T1加權(quán)表現(xiàn)多種多樣，可為片狀高信號(hào)影、低到等密度影，T2加權(quán)為低信號(hào)，增強(qiáng)后周邊黏膜強(qiáng)化。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)13例總IgE及特異性IgE升高;(2)17例皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)，一種或多種真菌 ++～++++;(3)鼻腔、鼻竇分泌物中可檢出真菌菌絲，或培養(yǎng)出真菌菌絲及真菌孢子，鼻腔、鼻竇內(nèi)無(wú)色、褐色或灰綠色的變應(yīng)性真菌性粘蛋白為高粘滯性物質(zhì)，組織病理學(xué)表現(xiàn)為在大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)Charcot-Leyden晶體，是本病主要特征。

2 結(jié)果

23例患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)中抗真菌物沖洗，術(shù)后強(qiáng)的松40 mg晨起空腹頓服，共2周。皮質(zhì)類固醇鼻噴劑噴鼻6個(gè)月。隨訪6個(gè)月～2年以上，17例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)腔上皮化迅速，各竇口開(kāi)放好，無(wú)分泌物。5例患者術(shù)后3～12個(gè)月術(shù)腔黏膜水腫明顯，同時(shí)可見(jiàn)到油灰樣或黏稠性果凍樣分泌物。1例患者術(shù)后8個(gè)月失訪。

3 討論

AFS發(fā)病機(jī)制不完全清楚，人們?cè)鴮?duì)AFS是感染性疾病還是變應(yīng)性疾病或二者皆有，存在疑問(wèn)，Schubert［1］認(rèn)為細(xì)菌感染后引起T細(xì)胞超抗原可能是AFS最重要的發(fā)病因素，但絕大多數(shù)學(xué)者傾向于AFS是鼻竇內(nèi)真菌作為一種變應(yīng)原導(dǎo)致的鼻黏膜的超敏反應(yīng)。真菌在發(fā)病過(guò)程中扮演了抗原而不是病原體的角色介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)［2］，對(duì)AFS患者在血清真菌進(jìn)行檢測(cè)，其特異性IgE及IgG明顯升高，外周血嗜酸粒細(xì)胞也明顯升高。鼻腔內(nèi)大量的黏蛋白是變態(tài)反應(yīng)的產(chǎn)物，同時(shí)也作為變應(yīng)原刺激物進(jìn)一步加重和推動(dòng)著變應(yīng)性反應(yīng)的發(fā)展［3］。

本文收治的23例患者根據(jù)其病史、癥狀、體征和術(shù)前所做的與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及典型的CT表現(xiàn)，考慮為AFS時(shí)，予以手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡下去除鼻竇內(nèi)變應(yīng)性粘蛋白和真菌碎片，其目的是減少或清除抗原刺激性因素，同時(shí)手術(shù)在保留患竇黏膜完整的前提下徹底開(kāi)放患竇，去除篩竇間隔使其引流通暢，術(shù)后病理證實(shí)為AFS。術(shù)后2周復(fù)查血清真菌特異性IgE及IgG水平在急劇下降。

但是單純的手術(shù)治療不能控制患者全身及鼻腔局部的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，故我們?cè)谛g(shù)后采用短期口服皮質(zhì)類固醇激素、皮質(zhì)類固醇鼻噴劑噴鼻及有條件的情況下輔以免疫治療，抑制全身特應(yīng)性狀態(tài)及鼻腔局部變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生［4］。

本組3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，主要是未能規(guī)范口服類固醇激素，另2例患者復(fù)發(fā)，考慮因手術(shù)在局麻下完成，術(shù)中竇腔間隔未處理徹底有直接關(guān)系，予以二次手術(shù)，徹底去除竇腔間隔，輔以綜合治療，術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)。

另外AFS是非侵襲性真菌性鼻竇炎，在組織學(xué)上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)真菌侵入黏膜，故暫不主張全身應(yīng)用抗真菌藥物治療，只定期應(yīng)用氟康唑溶液沖洗鼻腔及鼻竇(一般第1個(gè)月1次/周，第2個(gè)月1次/2周，第3～4個(gè)月1次/月，以后半年1次直至痊愈);并定期鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔。總之，變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制的多元性，要求在治療過(guò)程中實(shí)施多種手段是獲得治愈的重要保證。

1 Schubert MS.A superantigen hypothesis for thepathogenesis of chronic hypert rophic rhinosinusitis，allergic fungal sinusitis，and related disorders.Ann Allergy Asthma Immunol，2001，87:181-188.

2 Khan DA，Cody DT，George TJ，et al.Allergic fungal sinusitis:an immunohistologic analysis.J Allergy Clin Immunol，2000，106:1096-1101.

3 林家峰，李跟紅.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25:358-360.

4 周兵.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎.中國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科，2004，11:337-338.