直腸黏膜柱狀縫扎并恥直肌部分松解術(shù)治療直腸前突臨床觀察

彭旭東

直腸前突又稱直腸前膨出癥(RC)，是肛腸疾病中出口梗阻型便秘常見的一種，表現(xiàn)為進(jìn)行性排便困難，多見于中老年經(jīng)產(chǎn)女性，經(jīng)排便造影檢查確診。根據(jù)直腸前突的深度，一般分為三度:小于6 mm為正常;輕度6～15 mm;中度16～30 mm;重度大于31 mm。2008至2009年本文采用直腸黏膜柱狀縫扎并恥骨直腸肌部分切斷術(shù)治療中、重度直腸前突14例，獲得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，年齡32～68歲，均為女性。病程

1～12年，中度直腸前突5例，重度直腸前突9例。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性排便困難，排便費(fèi)力，或伴有肛門堵塞感、排便不盡感、肛門下墜感、排便時(shí)間延長，一次大便需30 min或以上，有便意，大便至肛門難于排出，甚至需手幫助排便方能排出。均作保守治療6～18個(gè)月，效果不佳。其中無合并癥3例，合并混合痔5例，合并肛裂2例，合并直腸黏膜內(nèi)脫垂4例。

1.2 手術(shù)方法 患者經(jīng)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，按肛腸科常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前1 d晚或術(shù)晨清潔灌腸。腰硬聯(lián)合麻醉后取俯臥折刀位，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，分別消毒肛管、直腸中下段和陰道。行指法擴(kuò)肛，以容納四指為度，用肛門拉鉤將肛門直腸向后方牽開，暴露直腸前壁，術(shù)者左手食指插入陰道，探查直腸陰道隔薄弱部位，并頂起前突直腸前壁，依據(jù)排糞造影及指檢所示直腸膨出的寬度及深度，在術(shù)者左手食指的引導(dǎo)下，自齒線上0.5 cm處起用“2-0”腸線自下而上呈塔柱狀縱行連續(xù)縫合黏膜及部分肌層，直至恥骨聯(lián)合水平，使直腸前突陷窩消失。操作縫合中應(yīng)使其下寬上窄，以防縫合后上端形成黏膜瓣而影響排便。縫合時(shí)針尖切勿穿過陰道后壁黏膜，以防發(fā)生直腸陰道瘺。而后處理其它合并肛門疾病，如合并混合痔可行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，合并肛裂者可行肛裂切除術(shù)，合并直腸黏膜內(nèi)脫垂者可行脫垂直腸黏膜結(jié)扎術(shù)。然后根據(jù)肛門大小及有無并發(fā)恥骨直腸肌肥厚等情況于肛門后位偏一側(cè)行減壓切口，并決定切斷恥骨直腸肌的程度，最多將肛管直腸環(huán)切開近2/3，使擴(kuò)張后肛門能同時(shí)伸入4指而無明顯張力為宜。滅菌凡士林紗條填入肛內(nèi)并嵌入創(chuàng)腔，外用紗布加壓包扎，寬膠布固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d流質(zhì)飲食，給予抗生素靜脈點(diǎn)滴5～7 d，以抑制細(xì)菌生長和預(yù)防感染，酌情給予潤腸通便藥，便后中成藥洗劑外洗，坐浴，太寧栓納肛，常規(guī)換藥，至痊愈出院。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:1～2 d排便1～2次，每次10 min內(nèi)順利排盡，無阻塞感癥狀;好轉(zhuǎn):每2～3天排便1次，癥狀明顯改善，術(shù)后不需瀉藥及手助排便;顯效:癥狀有所改善，但仍需服藥，無須手助排便;無效:手術(shù)前后癥狀無好轉(zhuǎn)。總有效為治愈+好轉(zhuǎn)+顯效。

2 結(jié)果

本組治愈11例，好轉(zhuǎn)2例，顯效1例，無效0例。總有效率100%(14/14)。術(shù)后無局部水腫、感染，無肛門失禁、狹窄，未并發(fā)直腸陰道瘺等并發(fā)癥。術(shù)后進(jìn)行直腸指診，直腸袋狀凹陷消失，直腸前壁能觸及一堅(jiān)韌瘢痕柱，無糞便積存。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，療效滿意。

3 討論

直腸前突在女性中發(fā)病率甚高，本組均為女性，源于女性直腸前壁解剖生理性薄弱，加之分娩等原因，使肛提肌受損，肛提肌開口增大，直腸的陰道隔出現(xiàn)薄弱，支持前壁的組織松弛。用力排便時(shí)，促進(jìn)了前壁進(jìn)行性擴(kuò)張，前壁纖維廣泛分離，減弱變細(xì)，形成囊袋［1］，排便壓力的最低點(diǎn)也由肛管轉(zhuǎn)向陰道，作用于前壁膨出即改變了糞塊的排出方向，使糞便難以排出，造成惡性循環(huán)［2］。同時(shí)由于患者的痔、肛裂形成和存在長久刺激肛門內(nèi)括約肌，導(dǎo)致內(nèi)括約肌肥厚痙攣，造成肛管功能性縮窄，加重了直腸前壁膨出而產(chǎn)生一系列癥狀，多經(jīng)保守治療效果不佳，常需要外科手術(shù)解除解剖學(xué)異常，恢復(fù)正常排便功能。手術(shù)目的是消滅突出囊袋，修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅(jiān)固的直腸陰道壁，進(jìn)而恢復(fù)正常排便功能［3］。直腸前突患者往往同時(shí)存在相對(duì)性恥骨直腸肌肥厚或痙攣，本術(shù)式將直腸薄弱區(qū)黏膜連續(xù)縫合，既能增加腸黏膜的緊張度，又能加強(qiáng)腸壁自身牢固性，消除直腸前壁囊袋，加固松馳的直腸前壁，消除造成直腸前突的解剖缺陷，同時(shí)切斷部分恥骨直腸肌，可重建肛管直腸角。這種修補(bǔ)直腸前壁、松解后壁方法(前緊后松)，改變了排便時(shí)肛管作用力的方向，肛直角增大，肛管縮短，符合排便生理，使排便困難更加有效地解除，遠(yuǎn)期療效確切。同時(shí)筆者以為，直腸前突患者往往合并成痔瘡、肛裂、直腸脫垂等其他肛腸疾病，應(yīng)術(shù)中一并處置，以免影響手術(shù)療效。另外，排便困難原因復(fù)雜，術(shù)前一定要明確診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

1 榮文舟主編.中華肛腸病學(xué).第1版.北京:科學(xué)文獻(xiàn)出版社，1993.156-160.

2 胡伯虎主編.大腸肛門病治療學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001.110-111.

3 韓少良，倪士昌主編.大腸肛門疾病外科治療.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.526.