34例胸腔巨大腫瘤的治療體會

韓子陽，陳 椿，林江波，郭朝暉，朱 勇

（福建醫科大學附屬協和醫院胸外科，福建 福州 350000）

胸腔巨大腫瘤是胸外科的少見疾病，其手術復雜，操作難度較高，在麻醉、手術技術及圍手術期處理等方面有其特殊性。我們收集并分析了收治的34例胸內巨大腫瘤患者的臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004-2010年，我院共收治胸內巨大腫瘤患者34例，其中男18例，女16例，年齡3～66歲。病程4個月～6年，主要癥狀為胸悶、胸痛、氣促、咳嗽，活動后加重，其中2例伴有上腔靜脈阻塞綜合征。腫瘤體積7 cm×5 cm×4 cm～30 cm×25 cm×25 cm，腫瘤主體位于左胸者15例，右胸者19例。術前X線、超聲、CT等檢查證實胸腔巨大腫瘤。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉氣管插管下手術，其中18例雙腔氣管插管，16例單腔氣管導管。采取后外側切口19例，前外側切口5例，胸骨正中切口10例。其中2例在頸外靜脈-股靜脈轉流下完成腫瘤切除+上腔靜脈置換術。

2 結 果

34例患者中有29例腫瘤徹底切除，5例姑息切除。無圍手術期死亡，1例淋巴瘤患兒術后1個月全身多發轉移死亡，1例滑膜肉瘤患兒及1例精原細胞腫瘤患者術后1個月腫瘤復發，1例巨大畸胎瘤患者術后1年出現多發轉移死亡，其余患者癥狀明顯改善。術后病理診斷神經母細胞瘤2例，神經鞘瘤1例，神經纖維瘤3例，畸胎瘤5例，淋巴瘤2例，結核病1例，脈管瘤1例，滑膜肉瘤1例，何杰金病2例，精原細胞瘤1例，孤立性纖維腫瘤4例，胸腺瘤5例，軟骨肉瘤2例，平滑肌瘤1例，脂肪肉瘤2例，甲狀腺腫1例。

3 討 論

3.1 術前診斷 胸腔巨大腫瘤的臨床診斷標準尚未統一，一般將腫瘤占據患者一側胸腔體積的1/2以上作為胸腔巨大腫瘤的診斷標準。我們也以此標準，選擇了34例患者進行臨床分析。胸部CT檢查在診斷中起重要作用，當腫瘤長大到占據一側胸腔時，單純X線檢查容易誤診為胸腔積液，應引起注意。本研究中一個8歲的患兒因胸悶于當地醫院就診，多次行X線檢查，考慮右側胸腔積液，多次行胸腔積液穿刺術，癥狀無明顯緩解后行胸部CT檢查考慮為胸腔巨大占位，延誤了治療時機。增強CT檢查可以協助了解腫瘤與縱隔大血管及心臟的關系，有助于手術前的準確評估。胸腔巨大腫瘤行經皮穿刺活檢較易，但由于巨大腫瘤的結構復雜性，使術前的定性仍有一定的難度，本研究中就有1例患者病理示成熟性畸胎瘤，但術后1年出現全身的多發轉移病灶，考慮良性腫瘤中可能合并惡性成分。

3.2 治療方式的選擇 胸腔巨大腫瘤以良性居多，即使惡性也以外生性生長為主，遠處轉移少見，且壓迫等癥狀明顯，故手術切除仍是首選的治療方法。對于邊界不清的胸腔巨大腫瘤，如果術前評價腫瘤能大部分切除，仍可考慮手術治療，即使手術治療不能徹底根治，術后加放射治療仍可能取得較理想的療效。本研究中1例精原細胞腫瘤患者，術前穿刺病理明確，行放化療后病情控制不理想，腫瘤仍有增大趨勢，且胸悶、氣促癥狀進行性加重，遂行腫瘤切除術，術后患者不適癥狀明顯緩解，近期改善了生活質量。胸內巨大腫瘤多會壓迫肺組織，術前的肺功能檢查多提示通氣功能障礙，但在手術解除壓迫后，原來受壓的肺組織可部分或全部復張，肺功能可得到極大的改善。所以，術前的肺功能情況不能作為手術的禁忌。對于氣喘明顯或非高齡患者，可不考慮行肺功能檢查。

3.3 術中處理

3.3.1 麻醉 胸內巨大腫瘤切除術應盡可能的采用雙腔插管。年齡較小或不能行雙腔插管的采用經氣管插管帶氣囊的導管封堵也可取得較理想的效果。麻醉插管之前，外科醫生應于患者旁邊洗手，隨時準備開胸，以防由于體位改變及麻醉后肌肉松弛劑的原因造成腫瘤組織張力下降，支撐力減弱，血管、氣管受壓而出現休克、窒息等并發癥。

3.3.2 切口選擇 巨大的胸腔腫瘤暴露困難，操作空間少，手術難度大，所以要注重切口的選擇。臨床上以后外側切口居多；對前上縱隔腫瘤，可取前外側切口；而對于向兩側胸腔發展的腫瘤，宜取胸骨正中切口。必要時切斷上下肋骨，以充分的暴露術野。

3.3.3 腫瘤切除 胸腔巨大腫瘤尤其是前縱隔腫瘤常對縱隔大血管、心臟等有較為嚴重的壓迫，術中行腫瘤切除時需注重對腫瘤的提吊，以減輕對血流動力學的影響；包膜完整的腫瘤，且與心臟大血管無明顯粘連，大多可沿包膜分離，鉗夾瘤蒂后加以離斷，可完整摘除；對瘤體大、血管較少、基底廣且比較固定的腫瘤，可采取分塊切除；囊性腫瘤可先吸掉囊液，縮小腫瘤體積，有利于腫瘤的暴露和切除；與縱隔粘連、侵犯大血管者，可先切除大部分腫瘤，術野顯露清楚后再仔細剝離大血管周圍的瘤體，必要時行血管成形或血管置換術；上腔靜脈阻塞癥狀明顯者，可考慮術前先行上腔靜脈支架置入術，降低上腔靜脈的壓力，能提高手術的安全性；如腫瘤與食管關系密切的，術前應留置胃管，有利于術中對正常組織的保護；對于確實不能進行徹底根治者，對殘留部分腫瘤作出標記，以便術后放射治療的定位。

3.3.4 控制出血 由于大多巨大腫瘤與周圍組織粘連，瘤體滋養血管豐富，手術操作空間小，止血難度大，且巨大的胸腔腫瘤影響了縱隔大血管的暴露，使得術中的出血可能性明顯提高。故術前應開通足夠的靜脈通路和充足的血源，術中囑麻醉師可控性的降低血壓，盡量減少術中出血。對于血運豐富的，可邊切邊縫；對于瘤蒂明顯者，可以先阻斷瘤蒂，然后再切除腫瘤；術前行腫瘤部位的血管造影，如能找到主要供給血管行血管栓塞術，可減少術中出血。

3.3.5 預防并發癥 腫瘤切除后，不宜過快地鼓肺，要注意控制鼓肺的速度和力度，這樣可在很大程序上預防復張性肺水腫的發生。心臟、大血管受壓明顯移位的，腫瘤切除術后的復位需緩慢進行，以免引起血流動力學的改變。

外科手術是胸腔巨大腫瘤的重要治療手段，但由于胸腔巨大腫瘤的特殊性，故在術前準備、術中麻醉、瘤體的切除方式、術中止血等方面，應做好充分的評估。

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