非體外循環冠狀動脈搭橋術的手術室護理配合

尹維寧

近年來，要求減輕手術創傷且合并高危因素的手術患者增多，隨著微創心臟外科的發展，非體外循環冠狀動脈搭橋術(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)已成為冠心病外科治療的重要手段。手術室護理工作也增加了新元素。我院自2004年8月至2010年3月實施非體外循環冠狀動脈搭橋術273例，經過全面精心的手術室護理配合，手術過程順利，效果滿意，手術室配合與護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者273例，其中男213例，女60例;年齡30～76歲，平均年齡69歲。心功能Ⅱ～Ⅵ級，左心室射血分數平均為51%，術前合并糖尿病230例，高血壓175例，高血脂87例，陳舊性心肌梗死25例。冠狀動脈造影顯示:單支病變21例，兩支病變95例，三支以上157例。

1.2 方法 采用氣管內插管全身麻醉，手術分2組，開胸組140例和取大隱靜脈組133例。開胸組正中劈開胸骨后游離左側乳內動脈，動脈分支用鈦夾夾閉，成功后切斷，遠端結扎，近端用罌粟堿0.9%氯化鈉溶液做血管腔內和周圍組織注射，以擴張痙攣動脈，然后用血管夾夾閉乳內動脈濕紗布包好放入胸腔備用。大隱靜脈組取下大隱靜脈注入罌粟堿0.9%氯化鈉溶液檢查無漏血后放入罌粟堿0.9%氯化鈉溶液中備用。剪開心包并懸吊，暴露心臟。連接心臟固定器和吹氧管，備搭橋器械、冠脈塞子、血管縫線等。切開阻塞冠脈遠端后，放入號型合適的冠脈塞子，保證心肌有足夠的血液供應，7-0 Prolenen連續縫合血管遠端，5-0 Prolenen線將靜脈吻合到主動脈根部，排凈靜脈內空氣，觀察吻合口有無漏血。關胸后轉入ICU術后監測。

2 結果

本組共進行搭橋893支，無死亡病例，除1例術中建立體外循環外，其余患者均在非體外循環下順利完成手術，均未發生術后并發癥。隨訪3個月，273例患者均癥狀消失，可進行正常的生活和工作。

3 護理配合

3.1 術前護理體會

3.1.1 巡回護士術前準備:術前1 d，手術室巡回護士到病房訪視患者，檢查皮膚及備選血管的護理是否到位和腸道準備情況，向患者和家屬介紹手術室環境，接送患者程序，患者家屬需要做的必要準備和等候區域，進入手術室后需要進行的工作，使患者對手術室的工作流程有大致了解，緩解術前焦慮情緒，同時也使患者家屬做到心中有數配合手術準備工作。手術當天，層流手術室調溫至23～25℃，相對濕度40%～50%。巡回護士認真執行查對制度，在進行術前準備的同時和患者進行交流，使患者減輕緊張情緒，避免出現心悸、煩躁等交感神經興奮癥狀，降低心肌耗氧量，較好配合手術。患者體位要充分暴露手術視野的同時以安全、舒適為原則，全麻后取仰臥位，將建立外周靜脈通路的手臂充分固定，將高頻電刀負極板貼于患者臀部肌肉豐富的部位，身下墊有絕緣層，避免電燒傷的發生;對于較瘦弱的患者于骶部、髖部、踝部等易受壓部位墊軟墊或貼安普貼防止壓瘡。密切觀察患者的膚色、尿量和各項輸液通路是否暢通，發現問題要及時處理。

3.1.2 器械護士術前準備:充分了解患者病情和手術方式，掌握手術程序和器械要求，除準備常規手術物品和體外循環設備，另加心臟手術器械一套，冠脈搭橋器械一套、血液回收機、心臟固定器、顯微器械、自體回輸系統、冠脈塞子、吹氧裝置、5-0 prolene線和7-0 prolene線，同時備好兩個治療碗，其一加入0.9%氯化鈉溶液500 ml、肝素50 mg，用以清洗手術用紗布后吸入血液回收機行自體血液回收，另一加入0.9%氯化鈉溶液200 ml、肝素20 mg、罌粟堿60 mg，用以處理取下的大隱靜脈和游離的乳內動脈。

3.2 術中護理配合

3.2.1 巡回護士護理配合:調節維持室內溫度在24℃，術中使用液體在寒冷天氣要進行加溫，縮小患者體溫波動范圍，維持患者循環系統穩定，避免因低體溫引起室顫或心臟驟停;術中在堅守崗位，不串崗，隨時根據手術需要調整患者體位，及時準確提供所需物品和患者輸液所需藥品，有效縮短手術時間。

3.2.2 器械護士護理配合:開胸時護士再次檢查胸骨鋸性能是否良好，熟練掌握器械使用順序，及時準確提供所需物品，按克扣鉗、電動鋸、紗布和骨蠟順序輔助開胸;待切下乳內動脈和大隱靜脈后，置入已配好的血管處理液內備用;手術結束時快速準確清點物品，術中臨時添加的器械或物品要及時記錄。術中嚴格無菌操作，避免患者傷口發生感染。

3.3 術后護理配合 患者在出手術室回到監護室的過程中，要加蓋棉被保暖，加快運送速度，減少患者熱量散失;運送途中要注意各種管道的銜接和暢通，保證患者安全。

4 討論

OPCAB作為微創手術而廣泛開展，搭橋技術的明顯提高，搭橋器械的日新月異，使得非體外循環冠脈動脈搭橋術在冠脈搭橋術中所占比例越來越大［1］。非體外循環冠脈動脈搭橋術具有以下優點:(1)擴大了冠心病外科手術的手術范圍對一些嚴重心功能不全、重度主動脈鈣化、高齡、高危病例也可以通過OPCAB治療，并可以減少并發癥發生。(2)心肌保護好，采用中空的冠脈塞子，使搭橋吻和期間持續血供，較好地保護心肌［2］。(3)縮短手術時間。(4)術后恢復順利。良好的手術室護理配合是手術成功的重要保障，盡管OPCAB有上述優點且不需阻斷主動脈，降低了術后并發癥的發生，通過對273例患者OPCAB的手術室護理配合體會到，由于患者年齡偏大，合并疾病多，仍需全面周到的手術室護理配合。

綜上所述，手術室護士做好術前訪視，消除患者恐懼心理;不斷學習新業務，了解手術新動態;術前做好物品準備，防止物品不全而影響手術時間;將靜脈液路建立在上肢;配合手術要沉著、細心，為手術節省時間;手術中用藥要嚴格執行三查七對，嚴格按體重計算藥量;認真清點物品，嚴格無菌操作，確保患者安全。以上手術室護理配合工作可有效預防術中和術后的各種并發癥，保證手術順利進行，極大提高手術成功率。

1 陳或，王京生，萬峰，等.非體外循環冠狀動脈搭橋術.術后早期心臟功能評價.中華胸心血管外科雜志，2001，17:219-221.

2 Gundry S.Coronary antery bypass without cardiopul monary bypass.Ann Thorac Surg，1992，54:1091-1092.