重癥手足口病臨床分析

郭賞 蔡 莉芬 孫 梅花 張 瑞芬 李 英霞 賈運(yùn)喬

手足口病(hand foot mouth disease，HFMD)是由腸道病毒［以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)］引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高［1］。患兒和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫［2］。本文將我院 I CU病房2010年6月收治的手足口病28例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本 組患兒均符合衛(wèi)生部制定的《腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版)》重癥病例的診斷，其中男17例，女11例;年齡0.5個(gè)月 ～ 3歲，平均年齡1.5歲;其中6個(gè)月 ～ 1歲6例(21.4%)，1～2歲17例(60.7%)，2～3歲5例(17.9%)。

1.2 臨床特點(diǎn) 全 部患兒均有不同程度發(fā)熱，體溫38～41℃，熱型不規(guī)則。臨床表現(xiàn)除手、足、口腔、肛周出現(xiàn)皰疹、斑丘疹外，還伴有神經(jīng)、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)等臨床表現(xiàn)。其中精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)21例;抽搐8例;呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變5例;面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺、血壓下降7例。病程3～10 d，病毒學(xué)檢測(cè)均為EV71。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn) 按 臨床表現(xiàn)主要包括4期。Ⅰ期:手足口病/皰疹性咽峽炎期;Ⅱ期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期;Ⅲ期:心肺功能衰竭期;Ⅳ期:生命體征穩(wěn)定期。其中Ⅱ和Ⅲ期屬于重癥患兒。患兒如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，提示疾病進(jìn)入手足口病第2期，此期若不積極干預(yù)，部分患兒易進(jìn)入第3期，出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的心肺功能衰竭［3，4］。

1.4 治療方法 分 期治療原則。Ⅰ期:靜脈給予抗病毒藥物;對(duì)癥治療;對(duì)合并支氣管炎或血象高者酌情使用抗生素;Ⅱ期:靜脈注射免疫球蛋白(總量2 g/kg，分2 d給予);控制顱高壓(甘露醇、速尿、限制入量);應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:甲強(qiáng)龍15～20 mg·kg－1·d－1，3 d;監(jiān)測(cè)控制血壓;監(jiān)測(cè)血糖及對(duì)癥治療。Ⅲ期:出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫及時(shí)給予氣管插管正壓機(jī)械通氣(根據(jù)血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù));根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選擇多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng);輸注血漿，抑制胃酸分泌(西米替丁、奧美拉唑)等。

1.5 結(jié)果 經(jīng) 過(guò)積極治療，28例患兒治愈或好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

HFMD是由腸病毒引起的全球性傳染病，1957年新西蘭首先報(bào)道該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中Cox A16和EV71最常見(jiàn)，成為手足口病的主要病原體［5］。

HFMD大部分為輕癥，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)［6］、呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)損害，甚至死亡。目前對(duì)本病沒(méi)有特效治療方法，主要采取對(duì)癥及預(yù)防性干預(yù)治療。通過(guò)對(duì)危重HFMD患兒的搶救治療，我們體會(huì)到早期識(shí)別危重病例，采取及時(shí)有效的處理是降低病死率，提高救治水平的關(guān)鍵。衛(wèi)生部診治指南提出，具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開(kāi)展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作:(1)年齡小于3歲;(2)持續(xù)高熱不退;(3)末梢循環(huán)不良;(4)呼吸、心率明顯增快;(5)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力;(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;(7)高血糖;(8)高血壓或低血壓。本組28例重癥患兒均為3歲以下患兒，病情進(jìn)展快;均有體溫的異常，特別是持續(xù)高熱不退常見(jiàn)，手、足皮疹多見(jiàn);精神差、易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)精神癥狀多見(jiàn);呼吸、心率增快，血壓增高多見(jiàn);輔助檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞(WBC)和血小板(PLT)升高，血糖升高，腦脊液呈無(wú)菌性腦炎或腦膜炎的改變，腦脊液葡萄糖水平增高，危重患兒出現(xiàn)神志的改變、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。因此在臨床救治工作中，針對(duì)高危因素，密切觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)高危患兒，早診斷，及時(shí)干預(yù)，給予降顱壓，大劑量丙種球蛋白、大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，阻止病情進(jìn)展。對(duì)皮疹不典型的患兒應(yīng)多觀察，如出現(xiàn)上述重癥指標(biāo)，患兒病情多兇險(xiǎn)。如果患兒出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難，煩躁，四肢末梢涼，花紋，心率增快，血壓明顯異常增高和(或)下降，血糖重度增高，肺部出現(xiàn)啰音，放寬插管指證，及早給予機(jī)械通氣，抓住搶救時(shí)機(jī)［7－9］。本組病例中早期給予3例Ⅲ期患兒機(jī)械通氣治療，均成功救治。

1 常桂紅.手足口病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì).河北醫(yī)藥，2009，31:2844-2845.

2 衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版).2010-4-20.

3 劉靜炎.35例重癥手足口病合并腦炎臨床觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13:57-58.

4 高慧萍，孫梅花，王立靜，等.重癥手足口病患兒病情觀察和急救護(hù)理體會(huì).河北醫(yī)藥，2010，32:1647-1648.

5 沙愛(ài)龍，劉穎.手足口病的研究概況.生命科學(xué)儀器，2007，5:13-15.

6 趙玉岐，楊海萍，高美.手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害47例臨床分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13:191-192.

7 林江，韓征利，李秀云，等.兒童手足口病208例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16:1441-1442.

8 申秀梅.EV71型重癥手足口病84例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:66-67.

9 岳保珠，張春磊，劉麗平.手足口病患兒239例分組診治體會(huì).中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13:2239-2241.