經(jīng)腹膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用

溫艷春

膽囊切除術(shù)作為治療各種膽囊疾病的一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其效果可靠，在臨床上得以廣泛應(yīng)用。但在膽囊切除時(shí)易損傷膽管，導(dǎo)致術(shù)后有發(fā)生肝外膽管狹窄的可能，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，有超過(guò)80%的肝外膽管狹窄患者在手術(shù)損傷肝外膽管后發(fā)生，而其中較大部分主要由膽囊切除術(shù)引起。為探討經(jīng)腹膽囊大部分切除術(shù)對(duì)膽囊疾病的臨床效果，膽囊疾病患者75例行此手術(shù)，取得滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1993年10月至2010年12月診治的膽囊疾病患者75例，其中男24例，女51例;年齡29～89歲;病程15 d～9年;經(jīng)肝、膽B(tài)型超聲及其他輔助檢查確診，其中Mirizzi綜合征2例，慢性萎縮性膽囊炎9例，膽囊息肉2例，急性化膿性壞疽性膽囊炎56例，結(jié)石性膽囊炎28例;伴有肝硬化5例，合并有高血壓及糖尿病24例等其他疾病。

1.2 方法 本組患者麻醉方式均采用連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)患者肋角寬窄選擇切口部位和切口方式，對(duì)于矮胖體型肋角寬者在右肋緣下作一長(zhǎng)度為8～15 cm的斜切口，對(duì)于瘦高體型肋角窄者在右上腹經(jīng)腹直肌作一長(zhǎng)度約為1/3腹直肌長(zhǎng)的縱形切口［1］。常規(guī)開(kāi)腹后，為避免腹腔污染，可用紗布適當(dāng)覆蓋膽囊周?chē)K器，如膽囊三角嚴(yán)重粘連水腫或者纖維化改變分離困難時(shí)，可采取穿刺膽囊底部的方法將膽囊內(nèi)各種內(nèi)容物如膽汁和膿性液或分泌物等吸凈，然后將膽囊底部切開(kāi)，將結(jié)石盡可能取完，結(jié)扎或緊貼探針周?chē)鷿{肌層內(nèi)縫合1針，注意該操作需在直視情況下及探針引導(dǎo)下進(jìn)行，保證結(jié)扎或縫合時(shí)遠(yuǎn)離膽總管，避免損傷膽總管，打結(jié)的同時(shí)將探針緩慢退出，再將膽囊管進(jìn)合縫扎閉合，對(duì)于殘留的膽囊黏膜采取電刀燒灼，將其黏膜組織完全破壞，再以碘伏消毒1次，乙醇2次及0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行擦洗，全層縫合將膽囊床保留，并盡可能將其漿膜化，若疑有滲血滲液時(shí)持續(xù)可引流1～2 d后予以拔除，而其他部位根據(jù)病變程度及治療需要進(jìn)行合理取舍，盡量不留死腔，肝下常規(guī)放置引流管。術(shù)后常規(guī)采取抗生素0.9氯化鈉溶液沖洗腹腔，并抗感染治療1周。

2 結(jié)果

本組患者無(wú)手術(shù)死亡，1例發(fā)生膽瘺，經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，術(shù)后1周痊愈，其他均無(wú)膽管損傷、腹腔感染和膈下積膿等并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好，均為Ⅰ期愈合，術(shù)后6個(gè)月回訪(fǎng)所有患者，無(wú)膽囊切除術(shù)后綜合征。

3 討論

膽囊炎和膽囊結(jié)石等各種膽囊疾病，其傳統(tǒng)的外科治療方法是經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，而隨著醫(yī)療條件的改善及手術(shù)方式的革新，尤其是腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，使膽囊疾病的外科治療步入了新臺(tái)階。傳統(tǒng)的經(jīng)腹膽囊切除術(shù)由于手術(shù)安全、經(jīng)濟(jì)，仍不失為治療膽囊疾病一種可行的方法，在膽囊切除術(shù)后發(fā)生肝外膽管狹窄和右肝動(dòng)脈損傷的幾率較高。因此，對(duì)于膽囊疾病患者應(yīng)根據(jù)患者病變部位及嚴(yán)重程度合理選擇行膽囊切除術(shù)或膽囊大部分切除術(shù)。

對(duì)膽囊充血水腫或與周?chē)M織粘連較嚴(yán)重等導(dǎo)致膽囊完全分離有一定難度時(shí)，如果強(qiáng)行分離或切除時(shí)很容易損傷肝外膽管，通過(guò)對(duì)本組75例患者行經(jīng)腹膽囊大部分切除術(shù)，我們體會(huì)到，對(duì)于以下幾種膽囊疾病主張采取膽囊大部分切除術(shù):(1)需保留部分膽囊壁用于修補(bǔ)缺損的膽管者如Mirizzi綜合征。(2)膽囊與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，膽囊分離發(fā)生困難或膽囊壁增厚明顯，引起膽囊三角解剖不明顯甚至形成“冰凍樣”calot三角，如急性化膿性壞疽性膽囊炎或慢性萎縮性膽囊炎［2］。(3)與肝實(shí)質(zhì)界限不明顯難以分離的膽囊，如肝內(nèi)型膽囊。對(duì)以上幾種類(lèi)型的病變膽囊，如果采取膽囊切除術(shù)，在強(qiáng)制性分離時(shí)不僅易引起組織器官出血，而且極則易損傷膽囊周?chē)M織，尤其損傷膽管，而采取膽囊大部分切除，不需將膽囊漿層和肌層分離，也不需解剖膽囊三角，因此，操作相比膽囊切除術(shù)更簡(jiǎn)化，且有效避免了術(shù)中出血及膽管損傷等現(xiàn)象的發(fā)生，另外膽囊大部分切除時(shí)，膽囊床膽囊壁完整或部分被保留，避免創(chuàng)面過(guò)大或者損傷肝實(shí)質(zhì)引起的肝創(chuàng)面出血。

嚴(yán)重的膽囊疾病大部分可以考慮膽囊大部分切除術(shù)，但由于該術(shù)式膽囊未完全切除，因此也有其一定的局限性，首先對(duì)于病變廣泛者可能未將病灶完全清除;其次術(shù)后有膽瘺可能，這可能與膽囊管未完全關(guān)閉有關(guān)，雖然殘留的膽囊黏膜經(jīng)過(guò)電刀灼燒處理，但也有可能未被完全破壞，導(dǎo)致術(shù)后分泌黏液，從而引起膽瘺［3］。因此，術(shù)中應(yīng)重視對(duì)殘留的膽囊黏膜的處理，盡可能將膽囊管完全閉合，對(duì)于膽囊切除術(shù)后是否留置引流一直存在爭(zhēng)議。本組所有患者均留置引流，便于術(shù)后觀(guān)察有無(wú)膽瘺及活動(dòng)性出血等，若一旦發(fā)生膽瘺，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，輕者多能自愈。本組75例患者，有1例發(fā)生膽瘺，通過(guò)延長(zhǎng)引流時(shí)間痊愈;另外，因?yàn)槟懩夜芎筒糠帜懩医M織保留，可以造成膽囊管綜合征，而且由于術(shù)中膽囊被開(kāi)放，增加了腹腔污染和傷口感染的機(jī)會(huì)，但術(shù)中可用紗布隔開(kāi)被暴露的其他臟器，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后用抗生素0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔并常規(guī)抗感染治療，一般可避免腹腔感染或切口感染，本組手術(shù)均采取以上預(yù)防感染的措施，除2例出現(xiàn)傷口感染經(jīng)多次換藥后痊愈，余均未發(fā)生感染。

綜上所述，經(jīng)腹膽囊大部分切除術(shù)不僅可以有效切除病灶從而達(dá)到膽囊全切的效果，而且對(duì)于部分膽囊疾病嚴(yán)重者可減少術(shù)中出血及術(shù)后膽管損傷可能，且操作簡(jiǎn)便，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證的前提下，仍不失為膽囊疾病重要的外科治療手段之一。

1 胡貴強(qiáng).開(kāi)腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石26例.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13:494-495.

2 趙云.經(jīng)腹膽囊切除82例臨床體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22:1164.

3 溫健.膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36:64.