溫膽湯在心血管病中應用心得

牛國民

溫膽湯為中醫經典方劑之一，出自于南北朝姚僧垣的《集驗方》，原方主治為“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也……”［1］現在中醫臨床普遍使用的并非其原方，而是《三因極一病證方論》卷九、卷十所載“溫膽湯”，它在《集驗方》溫膽湯的基礎上將生姜減量，多茯苓一兩半，具體組成為半夏、枳實各二兩，竹茹三兩，陳皮三兩，甘草一兩，茯苓一兩半，生姜五片，大棗一枚。《三因極一病證方論·驚悸證治》中載其主治為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或見異物致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。可見，主治已由“膽虛寒”演變為“氣郁生涎，涎與氣搏”諸癥。后世醫家據此將溫膽湯加減應用于臨床各科，療效卓著［2，3］。筆者在心血管病治療中，以此方加減化裁，亦效果滿意，現舉例如下:

1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

患者，女，53歲，2009年11月2日以陳舊性心肌梗死并發心絞痛而入院。入院后用西藥擴冠、止疼、抗凝等治療。因胃部不適明顯，五日后要求中醫治療。證見:胸部憋悶短氣，心前區疼痛，胃部滿脹，食欲差，時而欲嘔，舌苔薄白而膩，舌質暗，邊有瘀斑，脈弦。西醫診斷:冠心病;中醫診斷:胸痹。證屬心氣不足，氣郁血瘀，痰濕中阻，胃失和降，宜心胃同治。處方:陳皮12 g、枳實9 g、半夏12 g、茯苓 15 g、竹茹 9 g、丹參21 g、川芎9 g、黨參12 g、石菖蒲9 g、甘草6 g、生姜3片、琥珀粉沖服2 g。水煎，每日分2次溫服，服3劑后，胃脘滿脹好轉，胸憋悶短氣亦輕，欲嘔癥狀消失。此后以上方為基礎加減繼服10劑，心前區疼痛等癥逐漸消失，乃出院。

按:以溫膽湯加味治療冠心病，是心膽同治之法。冠心病病位雖然在心，但與肝膽、脾胃均有密切關系。肝氣郁滯、脾失健運，則痰濕內生，痰濁上擾胸陽，可成胸痹心痛;痰濕中阻，胃失和降，則滿脹、欲嘔。上方在溫膽湯理氣和胃、化痰清熱的基礎上，更加丹參、川芎、琥珀粉活血化瘀寧神;黨參、石菖蒲益氣養心，使心膽同治，氣血和調而諸癥可除。

2 高血壓病

患者，男，58歲，2009年9月17日來診。患者高血壓病已二年，血壓常在180/110 mmHg上下之間，主訴頭暈，前額部沉痛，睡眠差，乏力，伴胸脅痛，食欲欠佳。舌質紅潤，苔薄白膩，脈沉細弦。西醫診斷:高血壓病;中醫診斷:眩暈。證屬肝氣郁滯，痰濕中阻，風陽夾痰熱上擾。治以平肝和胃，清熱化痰。處方:陳皮12 g、枳殼9 g、半夏9 g、茯苓12 g、竹茹 9 g、鉤藤15 g、茺蔚子15 g、澤瀉12 g、川芎9 g、丹參15 g、首烏藤24 g、甘草6 g。水煎4劑，每日1劑。再診，胸脅滿、眩暈頭痛等癥減輕，睡眠較前好轉。原方加牛膝20 g，繼服。共來診五次，服中藥近30劑，血壓穩定在110/75 mmHg左右，不適癥狀消失。

按:本案為肝氣郁滯，氣郁生涎而見諸癥。肝氣郁滯，郁而化火，風陽夾痰熱上擾清竅，故見頭暈。處方為溫膽湯加鉤藤、茺蔚子、澤瀉、川芎、首烏藤。在溫膽湯的基礎上，加鉤藤、茺蔚子、澤瀉平肝熄風、清熱利濕;川芎、丹參、首烏藤活血和絡寧神，后加牛膝，取其益肝腎引血下行之意。

3 心律失常

患者，男，44歲，2010年10月20日初診。主訴:胸部憋悶，心悸，頭暈，心煩失眠，納呆，呃逆，惡心已近兩月。脈率有時120～130次/分。心電圖示:頻發室性早搏。舌苔薄膩微黃，脈弦略數。西醫診斷:陣發性心動過速，室性早搏;中醫診斷:心悸。證屬營血不足，肝氣郁滯，痰濕中阻，胃失和降。治以平肝和胃，養血寧神。處方:陳皮12 g、枳實9 g、半夏10 g、茯苓15 g、竹茹 9 g、珍珠母 30 g、丹參 15 g、酸棗仁15 g、桂枝 5 g、柴胡 5 g、甘草 6 g，4 劑。再診:胸部憋悶、納呆、呃逆、惡心減輕，2天來脈搏未增快，上方改桂枝10 g、珍珠母45 g，繼服，患者來診共4次，服藥20劑，諸癥消失，復查心電圖正常。

按:上方以溫膽湯理氣化痰，清熱和中，加珍珠母、棗仁、丹參平肝養血安神;柴胡、桂枝舒肝解郁，宣通心陽，二藥合用，可起到升清降逆，宣暢氣機的作用，心膽同治，使心肝胃氣機和調，心血得養，而心動過速、早搏等癥可緩解。

《內經》中提出“膽氣通于心”，認為膽與心在生理上相關聯，而心之所以任物，又有賴于膽氣的充沛。膽處中焦，屬少陽春升之氣，位居半表半里，為氣機升降之樞紐，其氣以降為順，又主升。心屬火，膽屬木，心與膽為母子關系，病理上亦相互影響，可見母病及子或子病及母。若情志抑郁，氣機不暢，津氣升降失常而生痰，痰濁上擾心神、阻于心絡，或膽木化火，火邪煉液為痰，膽火夾痰上攻，則會出現胸脅悶痛、心煩心悸等癥，痰濁上擾清竅則見頭暈等。心之氣血陰陽不足，或心火上炎，痰濁瘀血阻心，心脈氣機失暢，可致膽氣瘀滯、紊亂而脅痛，及致膽道疏泄失常，可見善驚易熱、少寐多夢、納差、惡心等癥。治法上，明代李梴所著《醫學入門》中轉引《五臟穿鑿論》曰:“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽為主;膽病戰栗癲狂，宜補心為主”。從臟腑相通理論出發，概括了膽心疾病的治療綱領。上面三則病案雖然臨床表現有所不同，但均有一共同的病理因素——痰。生痰之源有寒、熱、燥、濕、風、郁、虛之別，當堅持辨證以求其本。本文所列病案病機的共同點均為少陽樞機不利，膽氣疏泄失常，氣郁生痰而變生諸癥，或痰濁上擾胸陽成胸痹心痛，或痰濁上擾清竅而見頭暈，或痰火擾心而見心悸，但均見弦脈，所生之痰為郁痰，與《三因極一病證方論·驚悸證治》中所載溫膽湯的病機“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”相符，故臨床選用溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，在此基礎上加減化裁，收效顯著，體現了中醫異病同治之理。

［1］馬伯艷，秦佳佳，張福利.淺論溫膽湯之源流［J］.遼寧中醫雜志，2007，34(3):281-282.

［2］鄒繼武.溫膽湯加減運用淺識［J］.甘肅中醫，2006，19(10):21.

［3］王曉萍，周明旺，龔慧涵，等.溫膽湯對消渴病并中風的治療探討［J］. 甘肅中醫，2008，21(11):6-7.