“血不利則為水”病機含義之我見

韋袞政

1 “血不利則為水”泛指水氣病病機，特指婦女水氣病病機

“血不利則為水”最早出現于漢代張仲景的《金匱要略》中，是在“水氣病篇”中述及的，是水氣病病機之一。在陰寒內盛的水氣病中，“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，跌陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分”［1］。這種水氣病主要的脈理是“寸口脈沉而遲，跌陽脈伏，少陽脈卑，少陰脈細”，主要的癥狀表現是:便溏，身腫，在男子以小便不利為主要表現，在女子則以經水不通為特點，這種水氣病主要的原因是“血不利”，在女子更為突出，與經水有一定的聯系。

“血不利則為水”泛指水氣病病機之一。水氣病不只是指水腫病，水氣病的“水”有多有少，多的溢于皮膚則膚脹，易于看出;少者聚于臟腑經絡，目無視及，故水氣病還包括痰、飲、水、濕、瘀等由“水”變生的病理產物。“血不利”即血流不暢，與現代醫學認為是血液微循環障礙相類似。任何血液微循環障礙的現象均可稱為“血不利”，包括外周血液循環不暢、內臟血液循環不暢、局部淋巴循環不暢。包括心源性、肺源性、肝源性、腎病性、外周血管性血行不暢，以及營養不良性、特發性水腫等，以及鐵打外傷、骨折、蚊蟲叮咬、交通性積水、輸尿管結石致梗阻性腎積水、血管炎、腦血管病、耳內膜迷路水腫、漿膜腔積液等各種原因導致的血管微循環障礙的內、外、婦、兒各科疾病［2，3］。

在婦女并不是所有月水不通者，都發生為水腫病，婦女水氣病的發生是有前提的。《諸病源候論》云:“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變為水腫。［4］”古人早已指出了內傷不足、外感病邪均可“傷于陽氣，不能運行，則營血停滯”。導致津氣失常，變生“水脹、水腫”之病。《血論證》論述瘀血水腫時說:“又有瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變成水之證。［5］”而“形傷腫，氣傷痛，氣血俱損故為腫為痛”則指出了外傷經絡血行不暢可以導致腫脹。“水脹、腫脹”是一種現象，“血不利”是一種病機，“血不利”的產生另有其因，所有氣、血、陰、陽、津液等正氣不足和痰、飲、水、濕、瘀血、外邪、火郁、內風、外傷受損等病理阻塞均可導致血行不暢。“血不利”是水氣病的中間機制，不是始動原因。現代醫學認為，心輸出量下降→血管加壓素增加→腎臟集合管血管加壓素受體激活→水通道蛋白2激活→水的重吸收增加引起的靜脈瘀血水腫機制［6，7］，是與“血不利則為水”相一致的理論之一。

2 “血不利”是引起水氣病的中間機制

《靈樞》在闡明津液的形成機制時說:“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為津，其流而不行者，為液。［8］”水是可以流動的，和津液屬同一物質，《素問》云:“夫水者，循津液而流也。［9］”血的生成，是“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”。血的生成需要津液調和為基礎，津液是血的重要組成部分。津液的輸布排泄，需脾氣的散精和轉輸，肺氣的宣發和肅降，腎中精氣的蒸騰氣化以及三焦的決瀆氣化。津、液、血主要來源于水谷精微，同源而異化。津、液、血的生成、運行需要陽氣的氣化、推動、溫熙。血液正常運行的前提是有足夠的血液量和足夠的推動力及血管本身的滑利通暢，“血和利”是血脈運行的前提，《靈樞》曰:“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注于經脈。陰陽已張，因息乃行，行有經紀，周有道理，與天合同，不得休止。”任何血液成分異常、血液氣化推動固攝無力、脈管異常等均可導致“血不利”。“血不利”則血和津液均無法正常運行而變生多種疾病。

氣為血之帥，血為氣之母。“血不利”則提示氣的運行不力，肺脾腎氣運行障礙則津液運化輸布失常，津液停聚而變生為水或水的病理產物。“血不利”是通過中間驅動環節“氣的失常”而形成“水”的。“血不利”是血的運行不暢，最主要的表現是瘀血狀態，根據病變血脈經絡的不同，瘀血的區域有大有小。引起“血不利”的常見原因主要包括氣血陰陽不足、外感邪氣等以及痰濕瘀壅阻、外傷經絡受損導致的血行不暢。如《陰陽別論》云:“三陰結謂之水。”即脾肺腎寒結，則津液不氣化而為水，“因于氣為腫”。《五癃津液別篇》云:“陰陽不和則使液溢而下流于陰……水溢則為水脹。”“邪氣內逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹。”《諸病源候論》云:“若氣血俱澀，則多變為水病也。”［4］都指出了先有氣病而后患水病，中間有“血不利”的因素。

3 “利血”是治療水氣病的基本方法

水氣病是津液停著之病，“血不利”和水氣病是前因后果，指出了治療水氣病應當“利血”的治療方法。治病必求于本，“水”病治“水”是治標，治“血不利”是治本中之標，治療引起“血不利”的根本病因才是治本中之本。如《溫病條辨·論治血》云:“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求有形之血，而求之無形之氣”［10］即是此義。綜合脈證，對“血不利”而致水氣病者，采用“利血”論治，是治療水氣病的基本方法。

4 “利血”方法有多樣，補氣活血多常用

辨因治療是辨證論治的內容之一，“血不利”是一種病理機制，而導致“血不利”的各種因素才是水氣病的根源。圍繞著引起“血不利”的病因進行“利血”治療，是治療水氣病的根本方法。如氣虛不足應補氣利水，氣機郁滯則理氣利水，氣行則血行，故“治血者必調氣，舍血者必調氣”［5］，氣行則津液行，氣行則水自消，“治氣即是治水”、“調氣即是治水”［5］;血虛不足可補氣養血利水，血虛則脈管空虛，血虛則氣少，運血無力，補氣能生血;陰虛不足應滋陰利水;陽氣虛衰宜溫經活血利水;血瘀阻滯則活血化瘀利水;痰飲壅阻者，應活血化痰除飲利水，“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀則痰水自消”［5］;外邪浸淫應驅邪解表，“腰以上腫，當發汗乃愈”［1］;絡脈損傷者，宜活血理氣舒經通絡消腫。其中，因氣與血有密切關系，氣能行血，血能載氣，補氣能增強血的推動力，促進血的運行，故補氣在水氣病治療中占有重要地位，益氣活血是治療水氣病的常用方法。從宏觀和微觀看待“血不利”，從病因治療水氣病，從更深廣的意義理解“血不利則為水”，有助于臨床問題的思考和辨證用藥。

5 病案舉例

患者，女，54歲，2011年1月5日就診。主訴“雙下肢水腫1周”。癥見:雙下肢水腫，早輕暮重，乏力，困倦，納寐可，二便正常，余無特殊不適，舌淡苔薄白脈沉細。體檢:體溫、脈搏、血壓、呼吸無異常，眼面部輕微浮腫，心肺腹未見異常，雙下肢脛以下中度水腫，雙足背按之凹陷深達0.5 cm。檢查:血、尿常規未見異常，甘油三酯輕度增高，肝、腎功未見異常，四肢血管、心電圖、心臟超聲檢查未見異常。診斷:特發性水腫。治則:益氣活血利水。處方:補陽還五湯加減。藥物:黃芪50 g、太子參30 g、紅花6 g、當歸15 g、川芎 15 g、白芍15 g、茯苓30 g、白術 15 g、桂枝10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g。3劑，日1劑水煎服。1周后復診，水腫全部消退，未續開藥。3月及半年后復診，未見水腫復發，其中亦未服其他中西藥。

按:該患者為停經后婦女，陽氣不足，有乏力、困倦氣虛的表現，水腫有早輕暮重的趨勢符合氣虛的規律，舌脈表現提示陽氣不足。故以補氣為主，活血利水，少佐補腎溫陽之品。此水腫由“血不利”所致，“血不利”的根源在于陽氣不足，針對病因治療，結果療效滿意。

［1］漢·張仲景撰.金匱要略［M］.北京:人民衛生出版社，2005:52-58.

［2］董正華，陳新政，趙潤栓.從“血不利則為水”談慢性腎功能衰竭的證與治［J］.陜西中醫學院學報，2003，26(2):6-8.

［3］萬麗玲，洪燕.洪廣祥論治“血飲”［J］.江西中醫藥，2004，35(3):5-6.

［4］隋·巢元方撰.諸病源候論［M］.北京:華夏出版社，2008:60，242.

［5］清·唐容川著.血證論［M］.北京:中國中醫藥出版社，1996:128-158.

［6］許頂立，任昊，pierre Yves Martin.充血性心力衰竭大鼠腎臟Aquaporin2水通道蛋白基因的表達［J］.中華醫學雜志，1998，78(2):118.

［7］盧武生，許頂立，孟素榮，等.充血性心力衰竭患者尿液水通道蛋白-2的臨床檢測［J］.心臟雜志，2003，15(3):239，240，242.

［8］田代華，劉更生.靈樞經［M］.北京:人民衛生出版社，2005:41，75，81，166.

［9］田代華.黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，2005:4，5，34，68.

［10］宋乃光等.溫病八大名著［M］.北京:中國中醫藥出版社，1995:698.