64層螺旋CT在胸部外傷診斷中的應(yīng)用價值

邊彥文 周磊 李秋平 楊陽 楊慶生 殷小平 孫勝軍

在急性重度胸部外傷中，由于患者多為復(fù)合性損傷，病情危急，不易變換體位，需盡快完成影像學(xué)檢查并及時做出明確診斷。CT掃描不需要變換體位，且能盡快完成影像學(xué)檢查并及時確診，并且能發(fā)現(xiàn)X線胸片容易漏診的輕度肺挫傷及少量氣胸，CT后處理技術(shù)可全面了解胸廓骨性結(jié)構(gòu)，軟組織結(jié)構(gòu)、肺及縱隔、橫隔來彌補(bǔ)胸片的盲區(qū)，提高病變陽性診斷率。本文總結(jié)了重癥胸部外傷患者的64層螺旋CT檢查結(jié)果，旨在探討64層螺旋CT在急性重度胸部外傷診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年10月至2011年4月收治的40例重癥胸部外傷患者，男27例，女13例;年齡15～68歲，平均年齡31歲;入院檢查前生命體征較差，臨床癥狀以胸痛、重度呼吸困難或休克為主，系不同原因外傷所致;其中車禍撞擠傷35例，建筑物砸傷4例，刀刺傷1例。檢查時間均在傷后0.5～5 h內(nèi)進(jìn)行。

1.2 檢查方法 CT掃描采用SIEMENS Sensation 64層螺旋CT，選擇在患者自然呼吸狀態(tài)掃描;掃描條件:管電壓120 kV，管電流120 mAs，層厚8.0 mm，螺距取1.3，圖像矩陣512× 512;3D重建厚度1 mm，重建間隔0.8 mm，骨性胸廓采用容積漫游技術(shù)(VRT)，支氣管采用最大密度投影(MIP)成像。

2 結(jié)果

2.1 全組重癥胸部外傷患者中均發(fā)現(xiàn)肺挫傷，其中累積雙側(cè)肺野28例，右肺7例，左肺5例;表現(xiàn)為肺紋理增多增粗，伴有斑片狀及大片狀高密度影，邊界模糊。肺撕裂傷形成氣囊腫4例，表現(xiàn)為片狀高密度影內(nèi)可見囊狀透亮區(qū);液氣囊腫2例;肺內(nèi)血腫3例，表現(xiàn)為邊緣清楚、密度較高的圓形、橢圓形或梭形分葉狀陰影。

2.2 本組胸膜損傷31例，發(fā)現(xiàn)液氣胸21例，氣胸10例，肺組織壓縮程度均在50%以上，其中左側(cè)19例，右側(cè)12例。

2.3 本組40例中均存在不同程度和部位的骨折，其中雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折15例，單側(cè)多發(fā)肋骨骨折25例，骨折短端明顯錯位11例，鎖骨骨折9例，肩胛骨骨折6例，胸骨骨折3例，胸椎骨折3例。

2.4 縱隔血腫和氣腫各9例，發(fā)現(xiàn)主支氣管斷裂3例，其中左側(cè)2例，右側(cè)1例;發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌破裂1例。

2.5 其他 胸壁血腫29例;心包積液1例;肝破裂5例，脾破裂4例，腎破裂2例，腹部其他損傷2例，顱腦損傷13例。

3 討論

重度胸部創(chuàng)傷致死率極高，約占我國城市居民死亡原因的第五位［1］。尤其是下胸部的外傷常合并腹部臟器的損傷，外傷后準(zhǔn)確而迅速地做出診斷對及時救治至關(guān)重要。64層螺旋CT具有較高的時間分辨率和空間分辨率。短時間內(nèi)可完成大范圍掃描;并能通過三維圖像重建，進(jìn)行多方位觀察。可直觀、準(zhǔn)確展示胸廓肋骨全貌，徹底消除了重疊和體位等因素的影響，提供的信息更多、更完整，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像的缺陷和不足。

肺損傷是胸部創(chuàng)傷時的常見損傷，本組40例胸部創(chuàng)傷患者均有不同程度肺挫傷。多發(fā)生在直接暴力部位，嚴(yán)重肺挫傷患者可發(fā)展為呼吸窘迫綜合征，長期重度低氧血癥，威脅患者生命，應(yīng)盡快做出診斷及治療。肺挫傷時肺實質(zhì)微血管破裂，血液進(jìn)入肺泡和間質(zhì)，形成肺內(nèi)滲出性病變，主要積聚在肺泡內(nèi)。如果傷后3 d無吸收而密度增高范圍增大者，應(yīng)考慮肺內(nèi)仍有繼續(xù)出血或繼發(fā)性感染等并發(fā)癥存在，因此CT動態(tài)隨訪復(fù)查也是十分重要的［2］，本組出現(xiàn)3例5 d后復(fù)出病變范圍增大。且CT較X平片檢出率明顯增加［3］。

肺撕裂傷:本組發(fā)現(xiàn)11例。2例伴有肺氣囊腫，其機(jī)制是由于較重的外力挫傷，造成肺組織撕裂，肺組織撕裂后在彈力的作用下，邊緣組織回縮，而形成氣囊腔，腔壁主要由肺間質(zhì)及萎縮出血的肺泡組成，伴巨噬細(xì)胞及纖維細(xì)胞［4］。血液完全充盈撕裂腔時，形成血腫，若氣體與血液同時存在形成液氣囊腔。本組2例液氣囊腔。消失最快者為傷后8 d，遲者2個月消失。9例肺內(nèi)血腫為邊緣清楚、密度較高的圓形、橢圓形或梭形分葉狀陰影，多見于肋骨骨折斷端附近或被氣胸壓縮萎陷的肺內(nèi)。

縱隔積氣可能是由于肺泡破裂氣體沿著支氣管血管束進(jìn)入縱隔疏松結(jié)締組織內(nèi)，或是支氣管斷裂食管破裂所致。積血則是由于大血管或鄰近損傷導(dǎo)致靜脈動脈出血所產(chǎn)生的。CT對微量胸腔積氣、微量胸腔積血的顯示較為敏感。CT診斷基本上不受胸腔積氣和積血量的限制，64層螺旋CT對縱隔傷的診斷十分明確，可以對縱隔積氣和積血清晰確診。其極高的密度分辨率和斷面成像有助于氣胸和血胸的診斷［5］，且顯示骨骼和軟組織的損傷細(xì)節(jié)特征，對胸腹復(fù)合損傷，也能及時明確診斷和損傷的程度，為臨床處理提供依據(jù)。

本組1例發(fā)生左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝，文獻(xiàn)報道其在胸腹損傷中發(fā)生率在5%左右［6］，橫隔破裂多發(fā)生在左側(cè)后上部，其原因左側(cè)膈肌后上方多孔，膈肌比較薄弱，具有形成膈疝的潛在因素，左膈肌前方有肝臟保護(hù)，驟然劇增的腹腔壓力直接傳遞至后上部膈面下，局部形成較大壓強(qiáng)，易導(dǎo)致膈肌破裂。右膈有感知保護(hù)，驟然劇增的腹腔壓力通過肝臟彌散作用于整個膈面，壓強(qiáng)分布均勻明顯減小，不易破裂［7］。本組1例均發(fā)生于左側(cè)，X線平片示膈肌升高和膈肌消失，經(jīng)CT證實為膈疝。

通過40例應(yīng)用情況分析，作者認(rèn)為64層CT應(yīng)用具有以下優(yōu)勢:(1)平臥位，此點尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，特別是合并多發(fā)肋骨骨折站立困難或昏迷患者，不需更換檢查方法(如平片、超聲等)，降低了檢查的危險性，縮短了院內(nèi)術(shù)前時間。(2)胸部損傷診斷率高，可清楚顯示胸壁、胸膜、肺、縱隔、膈肌、心臟傷及大血管等胸部損傷的細(xì)節(jié)。(3)CT在肺損傷及隱匿性骨折檢測方面更敏感。早期肺實質(zhì)內(nèi)損傷主要是肺泡毛細(xì)血管的破裂所致出血，并發(fā)肺水腫，同時肺挫裂傷導(dǎo)致通氣障礙、灌注失調(diào)，肺順應(yīng)性減弱，這些早期病理變化只有利用CT，特別是螺旋CT的高軟組織分辨力的特點才能作出診斷。(4)多層螺旋CT有極高的密度分辨率、空間分辨率，利用多平面重組(MPR)中冠狀、矢狀位可顯示損傷灶的形態(tài)、部位、類型及范圍［8］，同時可顯示膈肌破裂形態(tài)及部位;容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)可立體直觀顯示肋骨骨折程度。

筆者建議對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、復(fù)合傷的患者，急診檢查應(yīng)采用CT掃描，以盡快明確診斷。64層螺旋CT的應(yīng)用，以其先進(jìn)的掃描技術(shù)和強(qiáng)大的后處理功能，顯著提高了對急性重度胸部外傷的診斷準(zhǔn)確率，減少了漏、誤診。

1 陳穎，張凌.直接數(shù)字化成像技術(shù)在急診胸部外傷診斷中的應(yīng)用(附20例報道).中國急救醫(yī)院，2005，25:398.

2 高勁謀.胸部創(chuàng)傷的診斷和早期治療.創(chuàng)傷外科雜志，2002，12:191-192.

3 劉金豐.胸部創(chuàng)傷的X線和CT影像對比研究.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2000，10:19-20.

4 Tsitouridis I，Tsinoglou K，Tsandiridis C，et al.Traumatic pulmonary pseudocysts:CT findings.J Thorac Imaging，2007，22:247-251.

5 石維平，束余聲，史宏燦，等.胸部創(chuàng)傷的急救和治療(附1 175例報告).浙江創(chuàng)傷外科雜志，2004，11:219-220.

6 Eren S，Ciris F.Diaphragmatic hermia:diagnostic approches with reviev of the literature.Eur J Radiol，2005，54:448-459.

7 陳均，曹和濤，胡振民.MSCT診斷創(chuàng)傷性膈疝.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20:931-933.

8 雷海花，謝強(qiáng)，林煥西，等.多層螺旋CT在肺撕裂傷診斷中的應(yīng)用價值.臨床放射學(xué)雜志，2009，28:326-329.