EV71感染危重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒機(jī)械通氣輔助治療的臨床觀察

蔡莉芬 吳鳳影 李樹娟 郭賞 孫梅花 寧更獻(xiàn) 張瑞芬

手足口病是由腸道病毒柯薩奇A16和腸道病毒71型(EV71)引起的急性傳染病，以嬰幼兒手、足、口及臀部出現(xiàn)皰疹為基本特征。絕大部分腸道病毒感染的手足口病為輕型病例，預(yù)后良好。但也有少數(shù)患兒可并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦炎、腦膜炎、心肌炎和神經(jīng)源性肺水腫(NPE)等。其中危重癥手足口病并發(fā)NPE的患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高。我院ICU對(duì)2010年3月23日至2010年11月1日收治的危重癥手足口病并發(fā)NPE 20例患兒都進(jìn)行機(jī)械通氣治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中，男12例，女8例;年齡14～50個(gè)月，平均年齡31個(gè)月;從發(fā)病到出現(xiàn)重癥表現(xiàn)1～5 d，平均3 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 20例均符合國家衛(wèi)生部《手足口病診斷治療指南》(2010年版)所制定的危重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)本組病例均在疫情期發(fā)病;(2)臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，手、足、口腔或臀部斑丘疹起病，繼而嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、昏迷、頸強(qiáng)或頻繁抽搐;呼吸淺促，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰，雙肺聞及廣泛濕性啰音或痰鳴音;面色蒼白或發(fā)灰、心率明顯增快、脈搏淺速、四肢發(fā)涼、指趾皮膚發(fā)紺，血壓升高或降低等;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血象明顯增高，血糖增高，心肌酶增高，腦脊液外觀清亮，壓力增高，細(xì)胞數(shù)增高，以多核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增高，特異性EV71核酸陽性;(4)X線胸片可見雙肺紋理增多，呈網(wǎng)格狀，點(diǎn)片狀或大片狀陰影，典型者呈蝴蝶狀或云絮狀陰影。

1.3 臨床表現(xiàn) 手、足、口、臀部皮疹20例(100%);發(fā)熱20例(100%);氣促、呼吸困難20例(100%)，口周紫紺4例(20%)，有粉紅色泡沫痰6例(30%)，肺部濕啰音8例(40%);嗜睡2例(10%)，易驚20例(100%)，抽搐1例(5%)，嘔吐1例(5%);血壓升高10例(50%)，心率明顯增快10例(50%)。

1.4 輔助檢查 血常規(guī)中白細(xì)胞增高10例，9例(12～15)× 109/L，1例17.2×109/L;以多核增高為主，正常4例，6例(2.6～4)×109/L;C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高12例，其中8～20 mg/L 7例，20～100 mg/L 5例，正常 8例;血糖增高 14例:7～12 mmol/L 10例，＞12mmol/L 4例，正常6例;腦脊液送檢17例，均為無色透明，潘氏試驗(yàn)(±～+)，蛋白輕度增高12例，細(xì)胞數(shù)增高5例，多在(30～201)×106/L;血?dú)夥治?代謝性酸中毒9例，呼吸性酸中毒2例，呼吸性堿中毒3例，高碳酸血癥2例，低氧血癥10例降低10例，升高5例，SO2降低8例，BE降低13例;X線胸片檢查:顯示雙肺紋理增粗模糊12例，雙肺點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀密度增高影5例，雙肺大片狀密度增高影3例。

1.5 治療

1.5.1 一般治療:①密切監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、心率、呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒀恰⒎尾繂糇兓?②體位，由于顱內(nèi)高壓的存在和需要正壓通氣，應(yīng)抬高體位15°～30°，減少反流，并應(yīng)放置胃管;③氣道開放、給氧;④鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;⑤快速交替應(yīng)用甘露醇降顱壓，或與甘油果糖、呋塞米交替應(yīng)用，起到脫水降顱壓，減輕腦水腫作用;⑥合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、降低肺泡表面張力［1］;⑦應(yīng)用大劑量丙種球蛋白阻止病毒復(fù)制，消除體內(nèi)病毒［2］;⑧選擇性應(yīng)用抑制交感神經(jīng)過度興奮藥物及血管活性劑，米力農(nóng)有正性肌力作用，同時(shí)擴(kuò)張周圍血管，對(duì)強(qiáng)心、改善微循環(huán)有積極作用;⑨喜炎平針清熱解毒治療;⑩加強(qiáng)無菌操作和做細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，合理使用抗生素，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生;○11對(duì)于血糖增高(＞15 mmol/L)的患兒，使用胰島素降糖治療;○12控制體溫，保護(hù)臟器功能，適當(dāng)液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.5.2 機(jī)械通氣治療:由于NPE進(jìn)展十分迅速，一旦患兒出現(xiàn)呼吸急促、困難或胸片異常。將很快出現(xiàn)肺出血征象。在進(jìn)行了如上治療12～24 h后20例患兒癥狀無明顯改善或進(jìn)行性加重，立即進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。雖然有學(xué)者體會(huì)對(duì)于早期危重病例，積極脫水等治療可能緩解肺水腫的出現(xiàn)，甚至逆轉(zhuǎn)早期肺水腫，但由于疾病的迅速進(jìn)展，我們的經(jīng)驗(yàn)和建議還是早期氣管插管。建議早期插管的指征包括:呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對(duì)稱、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜8分。而肺部啰音、肺泡水腫和肺出血是后期表現(xiàn)。所有插管病例終將使用高正壓(PEEP)治療，建議盡量選擇帶高容低壓套囊的插管。延遲插管或等待達(dá)到目前臨床所設(shè)定的插管標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)行插管，往往錯(cuò)過早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，給后期的治療帶來困難。對(duì)于出現(xiàn)大量肺出血的病例，對(duì)氣管插管后有血性分泌物的患兒避免氣道內(nèi)吸引，無肺出血表現(xiàn)的患兒常規(guī)處理，定時(shí)濕化，密切觀察氣道分泌物，必要時(shí)可氣道滴入立止血;但是脫開管路次數(shù)不能太頻繁，持續(xù)時(shí)間不能太長，以免影響PEEP的恒定。由于出現(xiàn)了肺水腫和肺出血。建議的呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸氣峰壓(PIP)15～25 cm H2O (1 cm H2O=0.098kPa)，機(jī)械通氣頻率20～30次/min，PEEP 6～15 cm H2O，吸呼比(I∶E)1∶1，吸入氧濃度40%～80%，上機(jī)30 min后復(fù)查血?dú)猓院蟾鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果(每12小時(shí)復(fù)查1次)或病情變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸道通暢。我們的體會(huì)是參照急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的保護(hù)性通氣模式，采用快頻率、小潮氣量(vt:6～8 ml/kg)、高PEEP和滿足小潮氣量的呼氣峰壓(PIP)。但是我們發(fā)現(xiàn)即使是早期病例6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的PEEP也是必須的，而明顯肺水腫病例我們?cè)O(shè)定至12～20 cm H2O才能起效。我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫經(jīng)上述治療后存活病例大多數(shù)8～12 h內(nèi)X線胸片改善，24～72 h基本恢復(fù);但是也發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例在給予高PEEP治療的4～8 h內(nèi)，肺水腫往往繼續(xù)加重，而在8～12 h后逐漸改善，即使很早期病例也發(fā)現(xiàn)存在這種胸部X線的改變規(guī)律，提示疾病進(jìn)展與干預(yù)之間的平衡。存活病例一般在胸部X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)后1～2 d就可以逐步降低參數(shù)而撤機(jī)。

2 結(jié)果

20例經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后，臨床表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)17例。當(dāng)患兒自主呼吸節(jié)律正常，胸片好轉(zhuǎn)，咳嗽反射恢復(fù)，低通氣參數(shù)下(吸入氧濃度 ＜40%，PEEP＜2 cm H2O，PIP＜15 cm H2O)、血?dú)庹r(shí)撤機(jī)。撤機(jī)后觀察2 h，動(dòng)脈血?dú)馊哉Ｕ甙喂堋?0例機(jī)械通氣時(shí)間48～86 h，平均71 h，除死亡1例，放棄治療2例，其余17例均安全撤機(jī)，最后治愈出院。

3 討論

手足口病是一種主要由柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)等多種病毒引起的小兒傳染病［3］。其中EV71被認(rèn)為是引起重癥病例的主要病原體，1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒糞便標(biāo)本中分離出EV71病毒，1974年首次報(bào)道后EV71在世界范圍內(nèi)曾多次暴發(fā)流行［4］，它可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，引發(fā)NPE、肺出血，進(jìn)而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能障礙綜合征，甚至因多臟器功能衰竭而死亡［5］。近年來在我國臺(tái)灣、新加坡等許多地區(qū)均有流行或爆發(fā)［6，7］。

本組病例均經(jīng)病原學(xué)檢查為EV71感染引起。本組病例的臨床特點(diǎn)為:多發(fā)生在嬰幼兒，起病急，進(jìn)展快，發(fā)熱、皮疹1～3 d，繼而易驚，精神差，肢體運(yùn)動(dòng)障礙后，突發(fā)呼吸急促，發(fā)紺，短暫性血壓升高，心動(dòng)過速;繼而進(jìn)行性低血壓，意識(shí)障礙;氣管插管內(nèi)可見粉紅色或血性泡沫痰;X線胸片呈網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀或大片狀陰影改變，典型者呈蝴蝶狀或云絮狀陰影。其可能的機(jī)制是EV71引起腦干損傷，致交感神經(jīng)功能紊亂、失衡，呈興奮狀態(tài)，釋放大量腎上腺素能遞質(zhì)，引起廣泛性周圍血管收縮，使體循環(huán)血液大量轉(zhuǎn)移入較低壓的肺循環(huán)，回心血量增加，左心排血量增大，左心房終末正壓增加，肺毛細(xì)血管靜水壓增高，通透性增加，導(dǎo)致肺水腫［8］，即NPE。

NPE大多急性起病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生，開始患兒可出現(xiàn)煩躁、心率增快，血壓升高，有些患兒可自覺胸悶，肺部聽診可聞及細(xì)濕啰音;病情進(jìn)展患兒可表現(xiàn)為氣促，咳血性泡沫痰。測(cè)血糖明顯升高，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈氧分壓下降和動(dòng)脈二氧化碳分壓增高，胸部X線片為肺泡性肺水腫。肺間質(zhì)早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊、有間隔線和透光度下降等，晚期可表現(xiàn)為雙肺斑片狀或云霧狀陰影，肺門兩側(cè)呈蝴蝶狀陰影，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)有明顯變化。有研究認(rèn)為NPE的發(fā)病機(jī)制為:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓增高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化;動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)。造成肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫;另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。

本組20例中血象明顯增高10例，血糖明顯增高14例，肢體乏力7例。有文獻(xiàn)報(bào)道高血糖，白細(xì)胞升高和肢體軟弱是EV71感染性肺水腫的高危因素，其中高血糖是最主要的危險(xiǎn)因素［1］，NPE起病急，治療困難，病死率高(60%～100%)，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征［9］。但NPE在早期僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高、呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。使得早期診斷較為困難。待出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、雙肺濕性啰音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重的低氧血癥或胸部X線改變上出現(xiàn)雙肺大片浸潤影時(shí)，雖能診斷，卻已是晚期，救治成功率低。因而臨床醫(yī)師對(duì)手足口病患兒要高度警惕NPE發(fā)生，把握好插管指征。經(jīng)驗(yàn)告訴我們:手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，患兒一旦出現(xiàn)氣促，血氧飽和度下降，肢體發(fā)涼，血壓升高或下降，血糖升高，就要爭取及早氣管插管、呼吸支持。呼吸機(jī)提供一較高的PEEP，提高平均肺泡壓，使肺毛細(xì)血管跨壁壓力差減小，可促使肺水腫液回到毛細(xì)血管中，減少肺滲出。調(diào)整PEEP至剛能控制肺出血為宜，過低達(dá)不到止血效果，過高導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力增高，胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，從而影響血液循環(huán)。插管早期不宜吸痰.吸引器所造成的負(fù)壓可加重肺出血。插管后應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑不但可以降低人機(jī)對(duì)抗，還可以減少耗氧量，減輕腦水腫。早期胃腸減壓可以降低腹內(nèi)壓，從而緩解心肺受壓。

我們采用機(jī)械通氣輔助治療危重癥手足口病并發(fā)NPE的機(jī)制為:(1)適當(dāng)?shù)倪^度通氣可以減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦功能，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放;(2)高的呼氣末正壓，有利于肺泡、肺間質(zhì)的水分回吸收，減輕了肺水腫;(3)一定水平的PEEP通過對(duì)氣道和肺泡的機(jī)械擴(kuò)張，增加了功能殘氣量，有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布使通氣血流比值更接近正常，改善了肺的通氣、換氣功能;(4)應(yīng)用機(jī)械通氣大大減輕了呼吸肌的做功，降低了氧耗，減輕了循環(huán)負(fù)荷，改善了機(jī)體的循環(huán)功能。

機(jī)械通氣做為手足口病并發(fā)NPE的一種有效的治療手段，我們尚處于摸索階段，是否進(jìn)行機(jī)械通氣、何時(shí)機(jī)械通氣及如何進(jìn)行機(jī)械通氣仍然存在爭議。通過我院ICU對(duì)本組20例危重癥手足口病合并NPE的患兒采取了機(jī)械通氣治療取得了滿意的治療效果，我們體會(huì)到治療成功的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)危重病例，及時(shí)氣管插管、呼吸支持，可有效提高危重癥手足口病并發(fā)NPE患兒的治愈率，是行之有效的治療方法。

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