玻璃體灌注下小切口非超聲乳化白內障摘除術

趙曉紅

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，河北 圍場 068450)

經睫狀體平坦部玻璃體切除術(paplanavitrectomy，PPV)目前廣泛應用于眼后段疾病的治療，挽救了不少玻璃體視網膜疾病患者的有用視力。但各種原因導致的玻璃體手術后白內障的病例也隨之增多，尤其是在聯合眼內氣體或硅油注入時其發生率高達100%［1，2］。因此PPV術后白內障的手術治療日益受到大家重視。本文對近年來PPV術后硬核白內障患者行小切口非超聲乳化白內障囊外摘除及人工晶體植入術的經驗進行相關報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2003年9月至2005年2月在我院行玻璃體灌注下小切口非超聲乳化白內障摘除術的PPV術后白內障病例25例(25眼)，其中男性18例，女性7例;年齡65－79歲，平均70±2.3歲;參照 Emery及Little核硬度分級標準，Ⅳ級核17眼，Ⅴ級核8眼。原發病中非糖尿病性玻璃體出血12眼，增殖性糖尿病視網膜病變9眼，復雜性視網膜脫離4眼。其中11只眼行單純性玻璃體切除術，8只眼行玻璃體切除合膨脹性氣體眼內填充術，6只眼聯合硅油注入(后已行硅油取出)。白內障手術與玻璃體切除術的間隔時間為6－10年，平均7.5年。隨訪1－1.5年。

1.2 手術方法:所有手術均由作者一人完成。常規球后阻滯麻醉，不需降眼壓措施。于顳下方距角膜緣后3.5mm做玻璃體灌注切口，縫合固定灌注管，隨時調節進水流量(平衡鹽液)以維持眼內壓。上方角膜緣后1.5mm做反眉形角鞏膜緣隧道切口，弦長7－8mm，行直徑6.0 mm前囊連續環形撕囊，水分離，前房內注入粘彈劑，雙手法將核旋轉進入前房，切核并分半夾出。用SIMCOE注吸管抽吸皮質，植PMMA人工晶體(光學部直徑6mm，襻長12.5 mm)于囊袋內，縫合手術切口達水密后，調節灌注，維持眼壓，取出灌注管，收緊預置縫線。從手術切口向前房注入灌注液形成眼壓Tn+1。

9只眼在抽吸皮質后，存在拋光不能去除的晶狀體后囊混濁，于植入人工晶體前行后囊膜連續環形撕囊術，直徑3－4mm。

2 結果

2.1 視力:術后視力0.1－0.3者 15例(60%)，術后視力≥0.3者8例(32%)，術后視力無改善2例(8%)。術后視力改善情況依賴于成功的玻璃體視網膜手術及白內障術前視網膜功能，2例術后視力無明顯改善者均是由于嚴重的糖尿病性視網膜病變所致。

2.2 并發癥:術中晶狀體懸韌帶離斷2例，發生于旋轉核脫離囊袋及注吸皮質時，離斷范圍約一個象限，未影響IOL囊袋內植入。未發生晶狀體核或皮質掉入玻璃體腔內等嚴重術中并發癥。術后恢復順利，未見特殊并發癥。

3 討論

PPV術后白內障的發生和加重十分常見，使患者的視力再次下降，并直接影響對眼底的檢查，延誤對可能發生的眼底病變進行及時的診治。因此及時、正確地治療玻璃體切除術后白內障非常重要。

PPV術后白內障患者的眼球結構和病理生理有一定的特殊性，由于原膠狀的玻璃體被灌注液所代替，白內障術中玻璃體腔內的灌注液與前房水一起溢出，使眼壓過低、眼球變形，造成很大的困難，還有可能造成術中出血和術后脈絡膜脫離等并發癥。因此，很多學者認為應用玻璃體腔灌注來治療玻璃體切除術后的白內障非常重要［3］。一般來說，白內障超聲乳化由于切口小、密閉性好，較適用于玻璃體切除術后的白內障患者，但對核硬化明顯、術前懷疑有晶體懸韌帶斷離等較復雜者，白內障囊外較超聲乳化更為安全［4］。

本文對PPV術后硬核白內障均采用小切口非超聲乳化手術，取得了較好效果，為PPV術后硬核白內障的手術治療提供了理想方法。但術中應特別注意以下幾點:①常規球后麻醉，制動眼球，避免眼位過度變化造成眼球塌陷變形;廣泛玻璃體切除術后，玻璃體腔完全液態，且術中眼壓偏低，故術前不再需要降眼壓措施;②PPV術后上方常有廣泛的結膜瘢痕增生，分離困難，適當前移、縮短鞏膜隧道切口的長度，而采用角鞏膜緣隧道切口，有利于手術操作;制備切口所用各種刀具必須極為鋒利，避免壓陷眼球;③隨時調節玻璃體腔液體灌注流量(平衡鹽液)，以維持合適的眼內壓和前房深度。前房內注入粘彈劑行環形撕囊時減少玻璃體腔液體的灌注，水分離及雙手法旋轉核進入前房時適度增加玻璃體腔液體灌注，手法切核分半夾出時再次減小玻璃體腔液體灌注。④PPV術后晶狀體后囊膜和懸韌帶相對脆弱［5］，前囊環形撕囊的直徑應不小于6mm，水分離時采用多點、微量注射，以避免晶狀體后囊膜和懸韌帶的損傷，并確保晶狀體核完全游離、順利旋轉進入前房。⑤注吸皮質的步驟有時會特別困難，多是由于脆弱的懸韌帶所致。應采用逐點皮質注吸的方法，并避免將注吸頭伸入周邊囊袋內吸取皮質，以減少吸持囊膜而引起懸韌帶離斷的危險;必要時可殘留部分皮質，以待植入人工晶體后再次吸出。⑥本文術中后囊膜混濁病例較多，部分病例調整玻璃體腔液體灌注后仍不易拋光去除，多為附著于后囊膜的大片、薄層上皮珠，行直徑3－4mm的后囊膜連續環形撕囊術。⑦白內障手術后進行細致的眼底隨訪，及時治療視網膜活動性病變，尤其是術后6個月內的隨訪十分必要。

PPV術后白內障的手術治療面臨許多的困難和挑戰，PPV術后硬核白內障手術更有其特殊性。通過本組病例觀察，作者認為小切口非超聲乳化術較超聲乳化術更適合PPV術后硬核白內障治療，應用玻璃體腔液體灌注可有效解決術中低眼壓問題，增加手術安全性。

［1］Federman JL，Schubert HD.Complications associate with the use of silicone oil in 150 eyes after retina－vitreou surgery［J］.Ophthalmology，1988，95:870.

［2］Hutton WL，Pesicka GA，Fuller DG.Cataract extraction in the diabetic eye after vitrectomy［J］.Am Ophthalmol，1987，104:111.

［3］Chang MA，Parides MK，Chang S，et al.Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy［J］.Ophthalmology，2002，109(5):948－954.

［4］聶紅平，晏曉明，李駿，等.玻璃體切除術后白內障摘除及人工晶體植入術［J］.中國實用眼科雜志，2001，19(6):429－430.

［5］Ahfat FG，Yuen C，Groenewald CP.Phacoemulsification and intraocular lens implantation following pars planavitrectomy:a prospective study［J］.Eye，2003，17:16 －20.