“1＋3”模式對手術標本的風險管理

楊敏 郭云萍 牟月燕 張紅楓

（浙江省恩澤醫療集團臺州醫院，浙江臨海 317000）

“1＋3”模式對手術標本的風險管理

楊敏 郭云萍 牟月燕 張紅楓

（浙江省恩澤醫療集團臺州醫院，浙江臨海 317000）

“1＋3”模式 病理標本 風險管理

“1＋3”模式是我院推行的一個簡單又實用的質量改進工具，具體內容為針對一個事件或問題、分析尋找它的一些根本原因；制定一套合理的對策措施；然后再與一群人分享。這種善于發現問題的模式改變了我們的思維方式，減少盲目性，并促使我們用科學有效的方法來解決，然后持續改進、不斷完善。風險管理是指對患者、工作人員、探視者可能產生傷害的潛在風險進行識別、評估并采取正確行動的過程［1］。降低風險、提高醫療服務質量已成為醫院關注的重點。現代醫學中，病理診斷占有重要地位，在相當大的程度上，病理報告的準確性對疾病的診斷和治療起著決定性作用。病理標本是診斷和確立治療方案的重要依據，也是醫療法律的有效證據。我院手術量逐年遞增，2008年完成年手術量23 531例，2009年完成手術26 194例，增長11%。隨著手術量的增加和病理標本的增多，若標本管理不當，會給臨床診斷和患者帶來嚴重損失，引起法律糾紛。

1 警訊事件

我科2008年曾發生標本警訊事件三起：（1）一例是風心手術患者血栓標本的未恰當保留，術后患者意外糾紛缺乏舉證；（2）門診淋巴結活檢遺失；（3）標本袋上無患者信息。此類警訊提示標本的風險管理直接關系到患者的利益和醫護人員的安全。我們對此進行安全分析討論，找出存在或潛在的風險主要有：（1）標本保存不當、分類不清；（2）名稱標識不清或漏標；（3）浸泡液使用不當；（4）送檢方法不正確；（5）標本送檢資料不全；（6）標本存放位置不統一，標本遺失；（7）術中快速冰凍切處病理報告方式以電話方式告知，易造成誤差。

2 原因分析

2.1 術中取下的病理標本，往往大小、部位、固定方法及送檢方法都不一樣。大到器官組織及巨大腫瘤，小至淋巴結及血栓。雖然有些標本（血栓）有給患者過目，但無病理意義，無需保存，隨即棄去，事后發生糾紛，病人否認有看到標本的事實。常規標本需要甲醛固定，而術中冰凍不需要甲醛固定；還有胸腹水找脫落細胞、腫塊穿刺涂片、病理組織庫取樣等。因此，標本混放、部位不清、標本浸泡不夠及送檢方法不準確、組織庫人員取樣不正確等，均可造成標本的損失。

2.2 病理標本的交接和登記 手術中，標本的留取及送檢由醫生根據患者手術情況決定。如果洗手護士沒有聽清、問清組織標本的大小、留取方法和送檢目的，不能及時交給巡回護士，尤其是在操作緊急或外界干擾的情況下，造成標本丟失和送檢錯誤的概率更大。

2.3 標本的送檢資料不全 醫生將標本請家屬看后標本歸位錯誤，造成有病理單沒有標本。或是手術結束后，忘填病理單，造成有標本無病理單。醫生或巡回護士登記有誤，標本數量、大小、部位及名稱不符，使病理報告不能及時送返，延誤患者診療。

2.4 多種原因造成病理標本的丟失，如標本太小，粘在紗布或手術臺布巾上，當成醫療垃圾丟棄；對一些細小的標本，如聲帶息肉，在放入標本袋倒固定液后，由于密封口不緊密，隨固定液溢出。

3 整改措施

3.1 加強責任心，落實規章制度 手術室定期開展護理安全案例討論和標本管理制度的學習，對容易發生護理缺陷與差錯的工作環節，利用“1＋3”模式進行分析討論，提出整改措施。如在手術間內顯眼處張貼警示標志（核對、過敏史、標本等），每個手術間內標本有固定位置存放，三方核對交接單上增添標本去向的交接內容；像聲帶息肉之類的小標本不放入塑料標本袋內，而是改裝入小安瓿瓶內，可以正立放置，防止傾倒；補充并修改標本送檢相應流程。

3.2 規范護理文件的記錄 護理文件是護理行為落實后的真實記錄，具有法律效應，是手術室護理的重要內容，在護理記錄單的管理上，如不認真記錄、漏記、錯記、涂改等均可成為日后侵權責任的隱患。巡回護士接收標本時，要認真與洗手護士核對，登記患者姓名、性別、年齡、標本的部位及名稱，并在手術護理記錄單上注明標本的去向，培養或帶回病區標本（結石）等，要求術后主刀醫生接收簽名。

3.3 認真留取并保管術中標本 手術中切下的病理標本，要根據大小、部位分類放好，特別是淋巴結，一定要標記正確，與主刀醫生確認取出部位，巡回護士及時作好標記并兩人核對裝入標本袋。術中需要定性的標本，應立即送檢病理科。常規病理標本在術后由醫生拿給家屬過目后，及時送至病理室。

3.4 規范標本查對、交接、登記制度 嚴格執行病理標本查對制度。確認標本的留取方式正確；標本是否大小分開；送檢登記本上日期、標本名稱和病理科是否一致；標本的數量；登記本是否簽字，病理標本的保存是否正確。無論是術中冰凍還是常規病理，標本應專人核對，每日兩次定時送檢，并與病理科當面交接并雙簽名。

3.5 熟練手術配合 手術護士要熟練配合手術，及時了解手術變化，做到心中有數。尤其是在病情變化、操作緊張時要沉著冷靜緊急應變，防止出現差錯和丟失標本。術中取出的任何組織，不可自行處理或丟棄，必須經醫生鑒定后方可決定去留。

建立風險評估制度，評估存在問題，針對不安全隱患及時報告并討論，護士長定期檢查提問，針對上報警訊案例，定期開展安全討論會，及時總結經驗教訓，接受質改部定期風險監察。

4 小結

隨著患者自我保護意識和知識水平的提高，醫療糾紛呈上升趨勢。手術病理標本對患者的疾病診斷、治療及病情預后有重大意義。標本丟失或保存失敗，意味著無法確定疾病性質。因此，標本的保存和送檢的每個環節都十分重要。對標本質量的管理，是手術室風險管理的重要組成部分。通過“1＋3”模式來討論分析標本管理的多方面因素，提出更合理的改進措施，以保證病人及醫護人員的自身安全。手術室護士在工作中必須提高對標本管理的認識，強化責任制，提高護理工作的法律風險意識，加強責任心，嚴格執行標本管理制度，防止由于標本的損失和變性引起的差錯，避免醫療糾紛的發生。

［1］陳愛初.新編醫院手術室護理［M］.北京：中國人事出版社，2005：32-35.

“1＋3”model Pathological specimens Risk management

R471，R472.3

C

1002-6975（2011）11-0980-02

楊敏（1980－），女，浙江溫嶺，本科，主管護師，護士長助理，從事臨床護理工作

2010-11-30）

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