血液透析患者心力衰竭后動靜脈內瘺閉塞原因分析及護理

趙洪梅 羅雙莉 王俊紅 王術花

（黑龍江省大慶市人民醫院血液凈化中心，黑龍江 大慶 163316）

動靜脈內瘺因其方便、安全、使用壽命長、并發癥少等優點是維持性血液透析患者常用的最理想的血管通路。動靜脈內瘺的好壞直接影響血透患者的生活質量和生存時間。心力衰竭是血液透析患者常見的并發癥，為維持性血透患者死亡的主要原因[1]。心衰原因有水鈉潴留、高血壓、透析不充分、肺部感染、電解質紊亂、貧血等，透析前存在器質性心臟病、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病亦有影響。我院2004～2011年有16例透析患者在發生心力衰竭后，出現動靜脈內瘺閉塞情況，內瘺閉塞對透析患者來說是一個致命的打擊。16例患者均經再次行動靜脈吻合術后繼續透析?，F將臨床觀察進行總結。

1 臨床資料

2004年～2011年我科共建立動靜脈內瘺284例，其中內瘺閉塞38例，16例患者內瘺閉塞發生在心力衰竭后，男9例，女7例，年齡32～68歲，平均50歲，透析頻率為每周2～3次，內瘺使用時間為2年～6年6個月。原發?。郝阅I小球腎炎4例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，多囊腎1例。

2 心力衰竭后內瘺閉塞的原因分析

2.1 水鈉潴留致高血壓 16例患者中有5例因飲食控制不當容量過多引起高血壓心衰，透析后繼而出現低血壓。血透病人尤其幾無殘余腎功能者，若水鈉攝入量不控制或透析不充分，幾乎不可避免的發生高血壓，體內鈉增多使細胞外液和體液容量增加，心輸出量增高，導致血壓升高和周圍血管阻力增加。另外，體內鈉的增加本身可直接引起血壓增高，高血壓者發生心力衰竭明顯高于無高血壓的透析患者。當患者出現胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、不能平臥急性心力衰竭時心房牽張受體的敏感性下降，血漿精蛋白酸加壓素升高，繼而水鈉潴留增加[2]。當吸氧藥物控制無效時，需立即行血液透析治療，使心衰癥狀得到糾正，但透析需要迅速解除容量負荷過重，加大負壓即容易發生低血壓，導致透析后心衰癥狀得到控制，但血容量不足，周圍血管收縮，血液動力學發生改變，血壓偏低，流經吻合口的血液流速減慢，增加血液粘稠度導致血栓形成，堵塞內瘺。

2.2 透析不充分，體內積聚毒素長時間刺激心臟

有4例患者由于受經濟條件的限制盡量減少透析次數，另3例患者對自身疾病認識有誤區，認為透析頻繁表示疾病嚴重，盡量少透析。不充分透析早期病人仍感覺良好，并對延長透析時間感到滿意。但實際上神經生理方面的參數已變化，大多數病人血壓升高、透前體溫下降。血肌酐、尿素氮持續較高，容易引起口渴，加之對透析治療厭倦，進食飲水不加控制，導致容量負荷增加，超過一定的限制，心肌結構和功能改變，出現心力衰竭?；颊卟荒苷J識透析不充分的危害，一些患者發生失衡綜合征誤以為是透析加重了病情，每次脫水達不到干體重。長期積累，導致干體重過高，致使心臟負荷過重，誘發心力衰竭。出現瘺閉等嚴重情況，增加了經濟負擔，加重了病情。

2.3 肺部并發癥 3例病人受涼后感冒引起肺部感染，誘發肺水腫出現心力衰竭。血透對肺功能的影響與體液容量的改變有關，同時肺部感染后，病人的尿毒癥毒素水平上升。由于淋巴細胞，粒細胞功能下降，且存在尿毒癥毒素，維生素D缺乏等，免疫功能異常、抵抗力差，易患呼吸道感染，誘發肺水腫，出現心力衰竭。

2.4 高輸出量心力衰竭 透析患者在使用內瘺過程中，由于穿刺技術、穿刺方法、壓迫止血時間不當，導致內瘺血管管壁擴張，血管粗大或瘺管局部過度膨隆，血流增多。常發生于老年人和原有心臟器質性病變者。由于動靜脈內瘺加大了回心血量，從而加重了心臟負擔。血流量超過心輸出量的20%將導致反復的心力衰竭，本科有1例患者因上述原因被迫手術封閉瘺管，在另一側上肢重新手術做動靜脈內瘺成形術。

3 護理

3.1 限制水鈉攝入，控制血壓 對于少尿、無尿、高血壓、心臟顯著擴大的患者在透析間期體重增加量不超過干體重的4%～5%，急性心衰時除了采取一般措施外，應采用序貫透析，單超脫水后即用透析清除剩下的等滲液體，這種方法液體的動力學穩定，因為超濾沒有發生滲透壓的改變，心肺容量，心輸出量也恒定，避免脫水時的低血壓。

3.2 做好健康教育 定期講座，使患者對自身疾病有正確的認識。合理安排透析時間，力求有效的清除尿毒癥毒素而無嚴重的并發癥和副作用，使病人達到營養狀態良好，體力恢復，使用或不使用降壓藥物血壓維持正常，無明顯的尿毒癥周圍神經病變及中樞神經系統紊亂，定期規律血液透析，保證透析的充分性，避免心力衰竭的發生。

3.3 生活護理 患者注意保暖，生活作息規律，預防感染，可適當進行體育鍛煉，增強體質，保證足夠的熱量供應，選用優質蛋白質，以動物蛋白為主，如瘦肉，雞肉，魚肉等，改善患者的營養狀態，提高機體免疫力。如發生嚴重的液體潴留超負荷，發生肺水腫和繼發心力衰竭，應即用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，其他強心藥如地塞米松鎮靜劑等均可使用，選用持續低流量超濾或超濾透析進行治療。

3.4 穿刺方法選擇 穿刺時首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點法[3]，穿刺角度以40°為佳[4]。一般選則離吻合口5cm以上的內瘺處為動脈端的穿刺點，靜脈可選擇外周的淺靜脈穿刺作為回路，避免在上臂制作內瘺，吻合口不可太大，控制內瘺血流量。有資料表明，動靜脈分流量大于1 000ml／min時易發生心衰[5]，透析后止血力度以不滲血即可，一般小于40min，特殊情況除外。

[1]沈清瑞，葉任高，余學清.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛生出版社，1998：88.

[2]葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：163，845-846.

[3]陳萬英.自體動靜脈內瘺閉塞的原因分析及對策[J].護士進修雜志，2010，25（18）：1718.

[4]黃玲，陸世穎，李家燕.對維持性血液透析患者動靜脈內瘺穿刺技術的改良[J].醫學文選，2004，23（3）：268.

[5]鐘偉強，楊鐵成，劉冠賢，等.血液透析動靜脈內瘺顯微吻合不同口徑的影響[J].中華顯微外科雜志，1999，22（5）：154-155.