直腸陰道隔懸吊術治療直腸前突型便秘圍手術期護理

王奐生

（山東省青島市市北區醫院，山東 青島 266012)

直腸陰道隔懸吊術治療直腸前突型便秘圍手術期護理

王奐生

（山東省青島市市北區醫院，山東 青島 266012)

目的探討經陰道直腸陰道隔懸吊術治療直腸前突型便秘的圍手術期護理。方法對2009年以來69例重度直腸前突型便秘的病人施行直腸陰道隔懸吊術，給予術前、術后認真觀察與護理。預防并發癥以及給予出院指導的圍手術護理。結果隨訪時間2～18個月（平均12個月)，痊愈65例，有效3例，無效1例。結論完善的術前準備及術后嚴密的觀察、護理，是保證手術成功的重要環節。

直腸陰道隔懸吊術 直腸前突 護理

直腸前突，亦稱直腸前膨出（Rectocele.RC)，是因直腸下端前壁、直腸陰道隔以及直腸后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下直腸前壁向陰道方向膨出，使排便力線發生改變的癥狀。實際是直腸前壁和陰道后壁疝，國外有的學者稱為陰道疝。直腸前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以頑固性便秘報告的病例中，直腸前突發病率占首位，約占30.6%～62.0%［1］。2009年以來，我院采用經陰道直腸陰道隔懸吊術治療直腸前突型便秘69例，效果滿意。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重度直腸前突69例，病人均為女性，66例有手輔助排便史。年齡26～70歲，平均62.5歲。病程2～23年，平均11.5年。其中合并直腸黏膜內脫垂37例，合并骶直分離15例，合并會陰下降54例；伴有混合痔41例；伴有肛門外口狹窄11例；伴有子宮脫垂3例；伴有恥骨直腸肌肥厚、結腸慢傳輸1例。本組69例全部行直腸陰道隔懸吊術加擴肛治療，同時進行直腸黏膜內脫垂消痔靈直腸黏膜下注射治療62例；混合痔外剝內扎術12例，PPH手術10例。

1.2 手術方法 常規消毒會陰部，留置導尿，置入陰道窺器觀察陰道及宮頸，消毒陰道，用艾利斯鉗夾持子宮頸，顯露陰道后穹窿。用7號絲線將直腸陰道隔上端兩腳縫合懸吊在陰道左右側壁上，縫合宜深，但不可穿透直腸。牽拉兩縫合絲線，可見明顯陰道皺壁，用2-0可吸收線將陰道后壁直腸陰道隔斷裂處懸吊在子宮頸后壁或后穹窿處，自陰道黏膜層穿入，縫至直腸陰道隔，但不能穿透直腸，潛行到達陰道后穹窿或宮頸后壁，穿出針，將兩線結之間用尖刀切開黏膜層，打結縫線，使線結埋入黏膜下層，懸吊5針。擴肛治療，按照榮文舟擴肛法［2］進行擴肛。處理合并癥及并發病，對混合痔者行外剝內扎，直腸黏膜松弛脫垂者，行直腸黏膜下注射治療或PPH。

1.3 結果

1.3.1 療效判定標準 痊愈：排便困難癥狀消失，排糞造影正常；顯效：排便困難癥狀緩解，排糞造影正常；有效：臨床癥狀有所緩解，排糞造影改變明顯；無效：臨床癥狀無變化，排糞造影改變不明顯。

1.3.2 療效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2～18個月（平均12個月)，痊愈65例，有效3例，因伴有會陰下降，子宮脫垂導致。無效1例，無效病人26歲，未生育，伴有恥骨直腸肌肥厚，進一步檢查患有結腸慢傳輸。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者由于長時間排便不暢和擔心手術后效果、術后疼痛及排大便等，主要表現為精神緊張，疑問多，希望得到醫務人員的重視，護士應幫助患者盡快熟悉病房環境，并向患者介紹有關便秘的基本知識及患者所屬的病種，同時介紹術后可能發生的并發癥。介紹同種病的治愈過程及治療中面臨的一些問題，如手術、飲食調理、首次大便的控制等。介紹此種患者手術成功的病例，讓療效好的患者進行現身說法，使其獲得實例治療效果的信息，調整好心態進行治療。

2.1.2 腸道及陰道準備 患者于手術前2 d進流質飲食或無渣飲食，口服腸道瀉劑配合飲用大量清水以促進排便，術日晨清潔灌腸，以清除潴留于直腸、乙狀結腸內的糞便。將積存于其中的糞便及液體消除干凈，同時在擦拭過程中可將脫垂黏膜復位，有利于直腸內容物排出。陰道準備：術前3 d用0.5%碘伏和生理鹽水配置成1∶1的溶液做陰道沖洗，手術應避開經前、經期，術前剃盡會陰部陰毛。

2.2 術后護理問題及措施

2.2.1 一般護理 腰硬聯合麻醉患者術后應取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物吸入氣管，觀察血壓，維持水電解質平衡，防止術后水電解質紊亂的發生。在禁食的情況下，及時補足能量，滿足機體的需要。觀察有無惡心、嘔吐及下肢感覺情況，指導下肢、臀部早期活動，有鎮痛泵的患者指導其翻身以及適當的下床活動。

2.2.2 疼痛的護理 直腸陰道隔懸吊術同時給予混合痔外包內扎以及PPH術者患者疼痛較為劇烈，給患者身心帶來極大的痛苦，也直接影響創面的愈合。麻醉作用消失后患者開始感到切口疼痛，術后24 h內最為劇烈，難以忍受者可根據醫囑給予鎮痛劑以緩解疼痛。手術后4～5 d，患者對初次排大便時疼痛有恐懼心理，不敢解大便，害怕大便通過肛門創面或者腸道吻合處引起疼痛。護士應及時告訴患者讓其自然放松，使肛門括約肌處于松弛狀態，改變肛直角，使大便順利排出，讓患者在有充分心理準備下去排便，切勿用力排便及長時間蹲廁，以免出血。

2.2.3 會陰部護理 直腸陰道隔懸吊術后應密切觀察陰道分泌物的顏色、量及性質，術后常規留置導尿管3～4 d，留管期間靜脈補充足量的液體或多飲開水，保持會陰清潔干燥，拔管前1～2 d夾放導管，以訓練膀胱排尿功能，并觀察記錄尿量、顏色、性質。陰道內油紗應48 h后去除，可用20 ml針管接一次性導尿管抽吸0.5%碘伏和生理鹽水按1∶1配置的溶液沖洗會陰，每天2次，便后及時清洗會陰，預防傷口感染。

2.2.4 飲食護理 術后6 h內禁飲食，然后進流質3 d，以米湯為主，可減少糞便的產生。此期間給予靜脈補充能量。3 d后以半流質過渡到正常飲食，制定合理的飲食種類，建立良好的飲食習慣，保持飲食的營養，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，如瘦肉、青菜、魚蛋白等，以利于創口愈合，不吃煎炸、辛辣刺激食品。

2.2.5 大便習慣的養成 術后應幫助患者建立正常的排便反射，患者大都在術后3～4 d首次排便。為預防便秘，術后第3天開始口服麻仁丸或者聚乙二醇10 g，保持每日排便1次，使患者的排便習慣得到良好的改善。同時囑患者盡量減少排大便時間及次數，每次解大便3～5 min為宜，每日排便次數不多于兩次。便后可行中藥熏洗，洗凈后要及時換藥，保持創面干燥。

2.3 并發癥護理

2.3.1 出血 若發現陰道口出血時應與月經血相鑒別，排除月經血后，如術后3 h發生出血則為原發性出血，多由于術中止血不徹底，應及時發現，防止大出血。7 d后出血多為繼發性出血，為縫扎線過早滑脫所致，此時應及時檢查出血部位給予紗布加壓止血。排大便帶少量血為大便刺激傷口所致，如患者術后有持續便意，排除紗布壓迫后，應注意是否有出血的可能。本組有1例術后出血，再次內窺鏡下縫扎止血好轉。

2.3.2 陰道感染 多為陰道內線結反應。陰道內窺鏡下可見縫線周圍發紅、膿性分泌物，故術后應用抗生素5 d，同時監測體溫變化，及早發現感染征象，尤其術后7 d后更應警惕，換藥時應密切觀察與詢問患者陰道分泌物的顏色、量及性質。本組有5例患者線結反應明顯，經過應用抗生素以及陰道沖洗，縫線吸收后癥狀消失。

2.3.3 直腸陰道瘺 此為最嚴重的并發癥，多為懸吊直腸隔時掛線太深穿透直腸黏膜所導致。術后應注意陰道排出物色、味、量，密切觀察有無發熱，會陰是否有下墜，陰道指診有無壓痛、飽滿隆起。本組無此并發癥發生。

3 討論

直腸前突多見于中老年經產婦，是引起女性出口梗阻性便秘的主要原因之一，造成直腸前突的主要因素有直腸陰道隔損傷、妊娠分娩、腹壓增加、組織變性、激素水平的改變以及先天性或遺傳缺陷等，均可能破壞或削弱RVS的支持功能，誘發直腸前突［3］。直腸前突患者最常見的癥狀是便秘，便秘引起的肛管高壓是在排便時使直腸向陰道膨出，導致直腸下段生理弧度改變，直腸前壁疝入陰道，促使直腸前突的發生，改變了直腸的順應性，加重了便秘的發生。故直腸前突與便秘肛管高壓是互為因果、病情逐漸加重的一種惡性循環關系［4］。我科自2009年以來進行經陰道直腸陰道隔懸吊術，使斷裂的直腸陰道隔重新修復，從而恢復直腸正常解剖結構、直腸容積、直腸順應性和直腸功能，消除袋狀前突，增強直腸前突抵抗排便時水平分力的能力，降低排便時的肛管高壓，重建直腸壁的連續性。同時對直腸黏膜內脫垂患者，根據脫垂情況不同，分別采用PPH或黏膜下層注射硬化劑，通過對直腸黏膜的“拉緊展平”作用，通過周圍組織蛋白凝固及無菌致炎作用，使結締組織膠原纖維大量增生，松弛薄弱的直腸前壁黏膜與松弛下垂的陰道后壁肌層產生硬化粘連固定，使直腸容積及順應性進一步增強，排便時的肛管高壓進一步下降。術后通過控制感染，調節飲食，密切觀察病情，解除了患者的臨床癥狀。為鞏固手術療效，術后必須給予正確的指導，恢復期應讓患者生活有規律，加強肛門及盆底肌肉的運動，少吃辛辣刺激飲食，按時起居，勞逸結合，勿久站、久坐、久蹲，避免用力排便。所有患者術后隨訪效果滿意。

［1］黃乃健.中國肛腸病學［M］.濟南：山東科技出版社，1996：998.

［2］榮文舟.肛腸病手術技巧［M］.天津：天津科學技術出版社，2007：1-15.

［3］張東銘.直腸陰道隔重建術治療直腸前突的解剖學基礎［J］.結直腸肛門外科，2007，13（5)：328.

［4］張霓，張振勇，蔡碧波，等.弧形荷包PPH 聯合硬化注射治療直腸前突的臨床應用［J］.中國肛腸病雜志，2009，29（6)：45.

Rectovaginal septum suspension surgery Rectocele Nursing

王奐生（1978－)，女，本科，主管護師 ，護士長，從事肛腸外科護理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)21-1961-03

2011-05-31)