疼 痛

陸悅

（北京大學護理學院，北京 100191）

疼 痛

陸悅

（北京大學護理學院，北京 100191）

疼痛 手術 急性疼痛

術后急性疼痛的管理

術后疼痛屬于急性疼痛（病程一般小于6周），是機體對疾病本身即手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應［1］。據報道［2］，約80%的術后病人反應鎮痛不足，50%以上的病人術后72 h仍疼痛不止。傳統觀點認為，術后疼痛不可避免，但隨著醫療技術的發展和觀念的更新，術后鎮痛已成為近十余年來麻醉學和外科學領域關注的重點。術后急性疼痛的處理有助于提高患者安全性，促進其康復，也是護理學研究的重要組成部分。

1 術后疼痛的發生機制及對生理功能的影響

1.1 術后疼痛的發生機制

1.1.1 手術后局部組織損傷和炎癥會產生并聚集大量疼痛介質，如K＋、5-HT、前列腺素（PG）、P物質（SP）等，它們作用于外周傷害性感受器（包括軀體和內臟型傷害性感受器），導致術后不同程度的軀體疼痛和內臟疼痛。

1.1.2 手術操作會切斷、壓迫或牽拉神經末梢甚至神經根，造成受損神經遠端變性，形成神經瘤或新芽。這些神經的病理改變會導致神經產生異常興奮，發生異常的電活動，導致術后的神經痛［3］。

1.1.3 手術造成的局部損傷會使該部位的傷害性感受器閾值降低，這主要與損傷局部釋放和聚集的某些炎癥因子如前列腺素（PG）、P物質（SP）、降鈣素基因相關肽（CGRP）等有關。傷害性感受器閾值的降低，會使損傷局部及其周邊部位出現痛覺過敏甚至自發痛。除上述外周敏化外，手術同時也會造成中樞敏化，使脊髓及其上位中樞對痛覺的感知加強，而對其的抑制減弱。

1.2 術后疼痛對生理功能的影響

1.2.1 術后疼痛刺激會引起患者體內釋放兒茶酚胺、醛固酮等內源性激素，并可以激活腎素－血管緊張素系統。這些激素的釋放以及腎素系統的激活，會增加外周血管阻力、增加心肌耗氧量、增快心率，從而導致患者出現血壓升高、心動過速、心肌缺血，對已有心臟疾病的患者可能導致心力衰竭。此外，內源性兒茶酚胺使外周傷害性感受器更加敏感，使患者處于疼痛－兒茶酚胺釋放－疼痛的不良循環狀態之中［4］。

1.2.2 術后疼痛刺激可引起肌肉張力增加，特別是對于胸、腹部手術的患者，疼痛刺激帶來的肌肉張力增加會造成患者肺順應性下降，通氣功能下降，加之患者因懼怕疼痛而不敢咳嗽、深呼吸等，均使患者術后發生肺不張和肺炎的危險性增加。

1.2.3 術后疼痛刺激通過引起腎上腺素、皮質醇、胰高血糖素分泌增加，最終導致患者血糖升高、蛋白質和脂肪分解加快，出現負氮平衡，不利于機體康復。術后疼痛還可引起交感系統興奮，平滑肌張力降低，括約肌張力增加，患者表現出腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留等。疼痛相關應激反應可以導致機體淋巴細胞減少、白細胞增多和單核－巨噬細胞系統處于抑制狀態，從而使患者的抵抗力下降，感染等并發癥的發生率增加。疼痛還可使血小板粘附能力增加、纖溶功能下降，使機體處于高凝狀態，這對已有心腦血管疾病和凝血機制障礙的患者極為不利。

2 術后疼痛的臨床表現和評估

2.1 術后疼痛的臨床表現

2.1.1 手術后，患者除會表現出因疼痛所引起的各種生理變化外（如前所述），對于清醒的患者常同時伴有明顯的面部痛苦表情和其他行為改變。主要包括：（1）呻吟、驚恐等反射性痛行為；（2）撫摸疼痛部位、將身體固定于某種特殊姿勢等為了躲避或減輕疼痛而出現的主動行為；（3）功能限制或障礙，如臥床等被動體位；（4）病人自控用藥的態度和頻率；（5）希望引起別人注意的行為；（6）情緒改變，如煩躁、易怒、焦慮、抑郁等；（7）睡眠習慣改變。

2.1.2 術后疼痛的程度受到多種因素的影響，常見因素有：（1）個人的痛閾：即引起疼痛感覺的最低刺激強度；（2）個體的性格特征：外向型的人較之內向型的人更愛傾訴，會表現出更嚴重的疼痛。而有些病人因禮貌等多種原因強忍疼痛，被誤以為疼痛不重；（3）年齡：一般嬰兒和老年人對疼痛的敏感性較成年人差；（4）性別：女性對疼痛的耐受力一般低于男性。其他的因素還有患者的注意力、手術的情況以及患者當時的情緒等。

2.2 術后疼痛的評估 術后疼痛的評估可分為主觀評估和客觀評估兩大類。主觀評估即患者根據自己的疼痛情況使用數字分級評分法、視覺模擬評分法等方法對疼痛進行評估。客觀評估指醫護人員通過對患者的細心觀察、交流或采用相關儀器、指標的監測來間接評定患者的疼痛程度。

2.2.1 觀察者疼痛評分 醫護人員通過觀察和評估患者疼痛相關行為出現的頻率、特點和變化等來評估患者的疼痛程度，這種方法可以為鎮痛治療初期提供一些治療依據。常用的方法有：布氏舒適評分法、Ramesay鎮靜評分法、警覺鎮靜評級。

2.2.2 PCA鎮痛泵中病人總按壓數與實際進藥數的比值，這個比值可以作為評價鎮痛效果的一項客觀指標。

2.2.3 生化和生理指標評定 由于疼痛可以引起全身各系統的不同程度反應，因此，某些生理或生化指標可以在一定程度上反應疼痛的程度。如心率、血壓、血糖、兒茶酚胺等的水平。

［1］張傳漢.臨床疼痛治療指南［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2008：502.

［2］Jackson J.Acute pain：its physiology and the pharmacology of analgesia［J］.Nurs Times，1995，91（16）：27-28.

［3］Campbell JN，Meyer RA.Mechanisms of neuropathic pain［J］.Neuron，2006，52（1）：77-92.

（待續）

Pain Operation Acute pain

R471，R473.6

A

1002-6975（2011）11-0963-02

陸悅（1976－），女，碩士，講師，研究方向：內科護理

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