經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術的護理

陽貽梅 蒙美英 劉蘭英 曾小英 肖芳真

(贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科,江西贛州 341000)

經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術的護理

陽貽梅 蒙美英 劉蘭英 曾小英 肖芳真

(贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科,江西贛州 341000)

目的總結經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術的護理要點。方法術前向患者介紹該手術的方法及相關知識,解除患者顧慮,除做好常規術前準備外,還必須特別做好心理護理、皮膚準備、腸道準備、陰道準備。除常規術后護理外,還應有針對性進行病情觀察,做好各引流管的護理。結果18例手術均成功完成,術中、術后均無并發癥發生。結論良好的護理措施是保證經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術成功的條件之一。

經自然腔道內鏡手術 經陰道途徑 腎切除術 護理

經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一種新型的以內鏡為工具,經食道、胃、結直腸、膀胱、陰道等自然腔道進入胸腔或腹腔進行診療的微創外科手術,又被稱為繼開放和腹腔鏡手術之后的第三代手術方式[1]。最近,國外學者將NOTES與普通腹腔鏡技術結合進行了腎切除術,初步顯示了該項技術的微創和美容優勢[2-3]。我院2010年 5～10月成功完成了 18例經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術,效果滿意。現將護理要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例,年齡32～74歲,經陰道NOTES輔助腹腔鏡左腎切除術10例,經陰道NOTES輔助腹腔鏡右腎切除術8例,對側腎功能均正常。18例患者分娩均為經陰道順產。術前均經倫理委員會批準并獲患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 全麻,截石位,患側墊高約60°,在健側臍緣用Veress針穿刺入腹膜腔并持續注入CO2,壓力維持在15 mmHg,分別于該位點及臍緣對側各置入一個5 mm和10 mm T rocar;在腹腔鏡監視下,自陰道后穹窿置入1個10 mm Trocar,并由此置入腹腔鏡。腎切除方法同常規腹腔鏡腎切除術。將腎臟完整切除,裝入自制標本袋。適當延長陰道后穹窿切口,伸入卵圓鉗將標本自陰道取出分別自臍和陰道切口留置腹腔(腎窩)及盆腔引流管。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 皮膚準備 臍部是NOTES手術的入路,同時臍部也是易藏污垢的部位,容易滋生細菌。為防止臍部細菌進入腹腔,同時避免臍孔感染,我們在術前進行了充分的臍部準備。多年來,臨床上均采用松節油(或汽油)清潔臍孔的方法,松節油是一種刺激性較強的有機物,使用后局部發生較強的充血反應,使術后臍部切口滲血、滲液、紅腫的發生率大為增加[4]。臍孔皮膚用汽油清洗后,首先是局部發紅、燒灼樣疼痛,繼而腫脹,嚴重者出現破潰現象,疼痛者均伴有紅腫,說明汽油是造成病人臍孔部皮膚紅腫、疼痛、破潰的直接原因[5]。潤膚油能軟化污垢,提高對臍孔的清洗效果,雙氧水在改善臍孔厭氧環境的同時,可有效清除積存的污垢;碘伏可發揮其強大的殺菌作用,能顯著降低術野皮膚帶菌率;用力反復擦洗是導致深型臍孔皮膚發生局部不良反應的客觀因素;深型臍孔污垢較多,要適當延長潤膚油的浸泡時間。因此,對于NOTES手術的術野準備,我們均依照潤膚油-肥皂水-雙氧水-碘伏的操作程序,盡量減輕棉簽對臍孔皮膚的摩擦刺激,可保證臍孔術野皮膚的無損傷及無菌性,是NOTES術前準備的一個重要環節,對預防術后切口感染及腹腔感染具有重要的臨床意義。毛發不清潔,是細菌的來源之一,去除毛發可降低手術野感染發生率。本組患者我們均在手術當天使用消過毒的剪刀頭剪去手術區的毛發,未發生手術野感染。

2.1.2 腸道準備 經陰道NOT ES手術較易造成的副損傷為直腸損傷。手術中,患者均取頭低臀高截石位,小腸自然上移,盆腔內結腸的充盈狀態將直接影響盆腔術野的暴露。術前腸道準備是為了萬一損傷直腸,可立即行直腸修補術。同時腸道準備可刺激腸蠕動,軟化和清除糞便,排除腸內積氣,防止患者因麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染機會,也可減少腸道積氣充盈及存有糞便影響手術。本組患者均在術前3 d口服諾氟沙星膠囊,0.3 g,2次/d,甲硝唑片0.4 g,3次/d;術前 2～3 d全流飲食,術前1 d禁食水,靜脈營養,術前晚口服蓖麻油30 ml和飲水1 000 ml,術日凌晨肥皂水清潔灌腸。此方法有效地減少了腸管損傷發生幾率及患者麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染的幾率。

2.1.3 陰道準備 由于經陰道途徑是目前實施NOTES技術的主要路徑,且手術標本均自陰道取出,而陰道手術為有菌手術,術前陰道準備是預防經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術后發生陰道切口感染及腹腔感染的重要環節。術前3～4 d我們使用有效碘含量0.5%的碘伏進行陰道擦洗,充分暴露陰道、宮頸及后穹隆部位,全面擦洗消毒,碘伏棉球浸泡干濕度適宜,選擇光線充足的房間做術前陰道沖洗室,采用地燈,為擦洗時提供充足的光線,制定規范的陰道擦洗操作規程。本組患者均未發生陰道感染和腹腔感染。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸管理 患者手術完畢,麻醉清醒后由麻醉恢復室返回病房,避免持續高濃度的吸氧,因過度吸氧可使呼吸變慢變淺,不利于CO2的排出[6]。我們指導病人深而慢呼吸,促進 CO2的排出,減少CO2蓄積對呼吸的影響。由于手術采用全麻氣管插管,易損傷咽喉部及氣管黏膜,患者感覺咽喉不適,有異物感,甚至感到痰多、咳嗽。我們應協助病人翻身,鼓勵病人深呼吸,慢而有節奏地用手叩拍背部,鼓勵病人有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,必要時給予霧化吸入,鼓勵病人盡早下床活動。

2.2.2 出血觀察 準確記錄腎窩引流管及盆腔引流管引流液的色、質、量,如果發現引流量增多、顏色漸紅,應警惕出血的可能,及時報告醫生處理。監測血壓和脈搏,重視血紅蛋白值的變化,如果發現血壓降低、脈搏加快,血紅蛋白值降低,應警惕出血的可能,及時報告醫生。觀察臍部是否有滲血,有無陰道流血,如有應警惕出血的可能,及時報告醫生。本組患者均未例術后繼發出血。

2.2.3 腹脹護理 術后腹腔內殘留CO2氣體,加之全麻術后腸蠕動恢復慢,導致術后病人腹脹。護士應向患者解釋腹脹的原因,鼓勵病人早期下床活動,促進腸蠕動恢復,或開塞露20 ml塞肛。本組患者均于術后第1天下床活動,第2天肛門排氣,無腹脹并進飲食。

2.2.4 尿液觀察 準確記錄24 h尿量及顏色、性質,發現異常及時報告醫生并給予相應的處理。本組患者術后尿量正常,無血尿、膿尿。

2.2.5 引流管護理 本組患者的腎窩引流管由臍部置入,盆腔引流管由陰道切口置入,注意妥善固定,防止受壓、折疊、脫落,務必保持引流通暢,保持臍部的無菌及會陰的清潔,每日用0.25%的碘伏棉球行會陰沖洗2次,0.5%的碘伏棉球臍部涂擦1次,預防感染。

3 小結

通過對這18位患者的護理,我們體會到:術前做好充分的皮膚準備、陰道準備、腸道準備及心理護理,術后做好呼吸管理,保持臍孔的無菌、會陰部的清潔,密切觀察患者是否有出血、腹脹,一旦發現立即處理,準備記錄尿量,做好腎窩引流管、盆腔引流管的護理,是該手術順利完成的重要保證。

[1]Kobiela J,Stefaniak T,Mackowiak M,et al.Notes-third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow[J]Langenbecks Arch Surg,2008,393:405-411.

[2]Branco AW,Branco Filho AJ,Kondo W,et al.Hybrid transvaginal nephrectomy[J].Eur Urol,2008,53:1290-1294.

[3]Alcaraz A,Peri L,M olina A,et al.Feasibility of transvaginal Notes-assisted laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol,2010,57:233-237.

[4]劃彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京 :科學技術文獻出版社,1999:10.

[5]高巖,樊平,毛侖,等.腹腔鏡手術臍孔皮膚清潔準備方法的研究[J].中華護理雜志,2002,37(1):6-8.

[6]徐紅,徐文生,歐奇志,等.婦科電視腹腔鏡手術并發癥的臨床分析與對策[J].廣西醫學 ,2005,27(7):1007-1009.

Natural orifice transluminal endoscopic Transvaginal approach Nephrectomy Nursing

陽貽梅(1975-),女,本科,主管護師,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1383-02

2010-12-16)