循證護理的理論與實踐

盧惠娟

(復旦大學護理學院,上海 200032)

循證護理的理論與實踐

盧惠娟

(復旦大學護理學院,上海 200032)

循證護理 重癥患者 眼睛護理

重癥患者的眼睛護理

1 案例

王先生,37歲。因騎摩托車與汽車相撞,頭部摔傷,傷后昏迷急診入院。頭顱掃描:全腦挫裂傷,右額部、顳部硬膜外血腫。立即行開顱探查及血腫清除術,術中行氣管切開。術后住進ICU,呼吸機輔助呼吸,患者昏迷。2 d后護士檢查時發現王先生眼瞼閉合不全,結膜充血、水腫。右眼角膜下1/3渾濁,眼部分泌物較多。取結膜囊分泌物培養發現“銅綠假單胞菌生長”。患者既往無眼睛疾病及慢性疾病,無過敏史。

2 護理問題

1.重癥患者眼睛容易發生哪些并發癥?

2.重癥患者眼睛護理的有效方法是什么?

3 相關證據

在對重癥患者的護理過程中,與搶救生命并維持患者生命體征相比,眼睛護理常被認為是一個相對次要的問題而容易被忽視。然而,患者在危重護理條件下卻存在各種造成眼睛損害的危險因素,尤其是意識障礙、應用鎮靜劑或麻醉藥的患者眼睛損害的危險性更高。這些患者眼睛的并發癥可以從較輕的結膜感染到嚴重的角膜損傷和角膜潰瘍。永久性的眼球損傷有角膜潰瘍、穿孔、血管增生以及瘢痕形成[1]。

根據JBI的系統評價[1],重癥患者角膜損害可以在很短時間內發生,一般為 48 h～1周。3個RCT結果發現,ICU患者角膜損傷的發生率為3.33%～22%。在一個對危重患者進行隨機抽樣的50例患者的前瞻性研究分析中發現,角膜損傷的發生率為40%。另外一個研究認為,使用鎮靜劑超過48 h的危重患者角膜損傷的發生率在60%以上。上述研究結果表明:潛在發生角膜損傷的危險是ICU患者的一個突出問題,因此,眼睛護理應成為危重患者基本的護理內容之一(Ⅱ級證據)。下述有關“重癥患者的眼睛護理”的措施主要來源于澳大利亞JBI循證護理中心“最佳護理實踐指南:重癥患者的眼睛護理”這篇系統評價[1]。

3.1 評估[2]

3.1.1 全身狀況 全面評估患者病史,了解患者的意識狀態,疾病嚴重程度,是否應用呼吸機輔助呼吸,麻醉劑、鎮靜劑、肌松藥等藥物的應用狀況。患者以往是否有眼睛病變,全身是否有慢性疾病,有無過敏史。同時,還要了解意識清醒患者及其家屬心理狀態。

3.1.2 局部表現 了解清醒患者有無眼痛、有無視力障礙、解有無分泌物、及其性狀。注意兩側瞼裂大小是否對稱,有無充血、水腫,是否內翻或外翻。檢查結膜有無充血,注意區別是結膜充血還是睫狀充血,如為結膜充血,常見疾病為結膜炎,如為睫狀充血,可能為角膜炎、虹膜睫狀體炎。檢查角膜,注意其大小、透明度、彎曲度和知覺。有無深、淺層新生血管,有無異物,如有渾濁,了解其厚薄、部位、大小、形態、深淺。有條件的情況下,進行角膜熒光染色、裂隙燈檢查,以了解角膜上皮脫落情況。

3.2 護理措施

3.2.1 清潔眼睛 眼睛衛生或定期清潔眼睛外層表面是重癥患者眼睛護理中的重要部分。清潔眼睛的方法包括:應用無菌包(其內含有海松樹脂、棉球及無菌溶液,一個可盛放溶液的小容器)中的生理鹽水沖洗,或應用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進行清潔(Ⅳ級證據)。

3.2.2 預防眼睛干燥 用于保持淚膜和加強角膜濕化預防眼球干燥的方法有許多,可以應用聚乙烯保濕膜(polyethylene moisture chambers)貼在眼罩上形成一個保濕的腔室(Ⅰ級證據),還可以應用甲基纖維素滴眼液、甲基纖維素眼藥膏、一般的潤滑劑、聚丙烯酰胺凝膠、石蠟紗布、羥丙基甲基纖維素滴眼液(人工淚)以及有潤滑作用的預防性抗生素(Ⅱ級證據)。

一項隨機對照研究比較了定期滴注甲基纖維素潤滑滴眼液和應用聚乙烯保濕膜覆蓋眼睛的效果,發現應用聚乙烯保濕膜組角膜損傷的發生率(30人中有1人)顯著低于應用甲基纖維素潤滑滴眼液組(30人中有8人)。另一項RCT比較了每2 h應用羥丙基甲基纖維素滴眼液和應用聚乙烯膜的效果,此研究提示兩組角膜損傷的發生率差異無顯著意義。有兩個RCT評價了應用聚乙烯保濕膜覆蓋眼睛預防眼球干燥的效果。系統評價對兩項比較聚乙烯保濕膜和眼睛滴注藥物的 RCT(一項RCT中用甲基纖維素潤滑眼藥水,另一項RCT用甲基纖維素眼藥膏)的研究結果進行Meta分析,結果顯示聚乙烯保濕膜對預防角膜損傷的作用明顯優于眼睛滴注藥物(包括滴眼液和藥膏)。

3.2.3 閉合眼瞼 是重癥患者眼睛護理的一種常用方法。閉合眼瞼的方法很多,可用粘膠帶(Ⅳ級證據)、紗布(Ⅳ級證據)、鹽水紗布(Ⅳ級證據)、石蠟紗布(Ⅳ級證據)、眼墊/補片(Ⅳ級證據)、眼罩(Ⅱ級證據)、聚丙烯酰胺凝膠遮蓋(Ⅳ級證據),被動眼瞼閉合,或用縫合(下眼瞼牽拉縫合)、暫時瞼縫術(側邊、醫用板或Fuch's縫合)(Ⅳ級證據)。

一項RCT比較了應用人工淚藥膏和被動眼瞼閉合的效果。在此項研究中,被動眼瞼閉合組通過護士幫助患者閉合眼瞼。研究結果發現,應用人工淚藥膏組患者角膜損傷的發生率(25人中有2人)低于人工閉合眼瞼組(25人中有9人)。此結果說明,通過護士幫助被動眼瞼閉合對預防角膜損傷的效果比人工淚藥膏效果差。文獻中其他的干預方法,如膠帶、眼墊/補片、凝膠、縫合等,其效果沒有得到研究的驗證。

3.2.4 應用眼睛護理程序 設立危重癥患者眼睛護理的標準,包括加強對工作人員的教育,應用和實行眼睛護理規則,形成“眼睛護理指南”。有些文獻應用了危重患者眼睛護理的程序,但沒有一篇是RCT。有一項研究驗證了眼睛護理程序的有效性,結果發現,此眼睛護理程序能有效減少結膜銅綠假單胞菌感染的發生率。該研究建立的護理程序包括:(1)對沒有眼球感染的昏迷患者應每2 h進行1次眼睛護理;(2)定期檢查患者有無眼瞼腫脹、結膜充血、角膜渾濁或上皮損傷;(3)如果有角膜暴露,應該每2 h應用1次有潤滑作用的眼膏;(4)患者如果有角膜暴露的危險時,要用粘膠帶使其閉合;(5)床邊吸痰時,眼睛應予遮蓋;(6)如有呼吸道銅綠假單胞菌感染,應每天進行結膜清潔。臨床懷疑有眼球感染時,應馬上進行化驗檢查;(7)如果有眼睛銅綠假單胞菌感染,則應局部應用慶大霉素。

3.2.5 家屬及意識清醒患者的心理護理 應對家屬說明眼睛護理的必要性。據報道,在ICU患者的眼睛上放眼罩會影響其外表,此措施及其他眼睛護理措施對家屬心理也有顯著影響。因此,應注意對家屬作好解釋工作。如果患者清醒,應注意患者的心理反應,給予心理護理。

4 總結與建議

應用以上證據,對該重癥患者應進行全面的評估,包括局部和全身狀況,并進行細菌學檢查。對該患者眼睛并發癥的預防采用重癥患者眼睛護理程序,具體措施應包括眼睛清潔、預防眼球干燥、閉合眼瞼。其中清潔眼睛的方法可應用生理鹽水沖洗,或應用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進行清潔。預防眼球干燥的方法可應用聚乙烯保濕膜,或用眼藥水或眼藥膏。閉合眼瞼可用眼帶、眼罩等,或用眼瞼縫合術。由于該患者已經發生角膜銅綠假單胞菌感染,應采取積極有效的處理措施,應用抗生素。如果角膜瘢痕形成,可行角膜移植。并注意對家屬進行心理護理。

資 料 來 源

[1]Joyce N.Eye care for the intensive care patient-a systematic review.Adelaide,Australia[J].The Joanna Brigg s Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,2002:21.

[2]周旺紅.五官科護理學[M].北京:高等教育出版社,2004:18-42.附錄:本節所依據的證據分級系統(JBI,2002)

Ⅰ級證據:證據來自對所有相關的隨機對照試驗的系統評價。

Ⅱ級證據:證據來自于至少一項設計嚴密的隨機對照試驗。

Ⅲa級證據:證據來自設計嚴密的類隨機對照試驗。

Ⅲb級證據:證據來自于有對照組的隊列研究、病例對照分析研究,或時間序列研究。

Ⅲc級證據:證據來自設有歷史對照的比較性研究,或無對照的時間序列研究。

Ⅳ級證據:證據來自于個案分析。

(待續)

Evidence-based nursing Critically ill patients Eye care

盧惠娟(1968-),女,福建南靖,碩士,副教授,研究方向:臨床護理,護理教育

R471,R473.77

A

1002-6975(2011)16-1443-02