糖尿病腎病患者行動靜脈內瘺的術后護理

馮星玲 劉傳 李偉娟

（貴陽醫學院附屬醫院透析中心，貴州貴陽550004）

動靜脈內瘺是維持血液透析治療最常用的一條安全可靠和經濟實用的血管通路。糖尿病腎病患者由于動脈粥樣硬化存在廣泛的血管病變，自身血管條件差，增加了造瘺手術的難度，致使內瘺先天不良［1］。如何科學合理的對手術后病人進行護理，保護內瘺血管，促使內瘺盡早成熟使用顯得尤為重要。現將我中心26例糖尿病腎病患者內瘺術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例糖尿病腎病患者，男15例，女11例，年齡40～70歲，平均年齡58歲，均為首次行動靜脈內瘺成型術，其中行鼻煙窩內瘺［2］手術9例，行標準內瘺手術17例，患者每周透析2～3次，每次4h，血流量200～250ml／min，均為碳酸氫鹽透析。

1.2 結果 26例糖尿病腎病患者動靜脈內瘺手術均成功，8～10周后內瘺均開始正常使用，患者術后沒有感染、血栓、閉塞、狹窄等并發癥發生；在透析過程中，2例患者穿刺部位有假性靜脈瘤形成。

2 護理

2.1 術前護理 選擇患者非優勢手臂上肢的血管做動靜脈內瘺術，應用多普勒超聲檢查了解患者血管條件，以保證手術的成功率；注意保護造瘺側肢體的血管，避免在術側手臂抽血、穿刺，防止術側手臂皮膚抓傷，保持皮膚清潔；做好凝血時間、血常規、血生化等術前輔助檢查。

2.2 內瘺的初期使用

2.2.1 穿刺點的選擇 穿刺點過近易造成動脈狹窄，所以穿刺點應遠離吻合口3～5cm以上，針頭在血管上方與皮膚呈30°～40°快速進針。動脈穿刺點和靜脈穿刺點呈向心性穿刺，穿刺點相距8～10cm以上，這樣可減少對血管內壁的損傷，防止血栓的形成。一般進行繩梯式穿刺，極少數病人進行紐扣式穿刺，穿刺部位應輪流更換，切忌定點穿刺，以免引起滲血和形成假性動脈瘤。

2.2.2 護理人員的選擇 選擇富有經驗、技術嫻熟的護理人員進行初期穿刺，以保證一次成功。如初期穿刺失敗，應立即拔針，切忌反復進出損傷血管內膜，引起內瘺腫脹和動脈狹窄。

2.2.3 穿刺點的壓迫 透析結束后的壓迫非常重要，用創可貼遮蓋穿刺點，用長1.5cm、寬1.5cm、厚1cm的無菌紗布塊壓迫穿刺點，壓迫力度為上下能捫及血管震顫為宜，壓迫15～30min即可達到止血目的。拔針角度為25°角，不要在針沒有完全拔出之前壓迫血管穿刺點。新瘺使用的血流量應＜200ml／min，在距離穿刺點0.5～1.0cm處用中指或無名指的指腹進行點狀壓迫。

2.3 術后護理

2.3.1 抬高患肢 術后囑患者抬高患肢＞30°，以利于靜脈回流，減輕末梢水腫；避免吻合口部位和靜脈近心端受壓；禁止在術側上肢扎止血帶、測血壓、負重等；術后24h密切觀察內瘺側手指末梢循環等情況，觀察手指是否發涼、蒼白、疼痛、活動受限等特征性的血供障礙現象，警惕竊血綜合征［4］的發生。

2.3.2 傷口及內瘺口的觀察 叮囑患者術后避免術肢著力支撐，否則會導致滲血。注意觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等，保持傷口敷料清潔干燥，更換敷料時嚴格按無菌技術操作，指導患者注意局部皮膚衛生，保持局部皮膚清潔。患者感覺疼痛時，對癥給予止疼藥。術后24h密切觀察內瘺口的血流情況，用手觸摸有無震顫或用聽診器聽診有無血管雜音，并指導患者養成每日檢查內瘺是否通暢的習慣。如發現血管雜音減弱或消失應立即報告醫護人員，及早給予處理，以確保內瘺的通暢，防止血栓、狹窄、閉塞等情況的發生。

2.4 飲食護理 糖尿病腎病患者造瘺術后的飲食護理應嚴格按照糖尿病飲食原則進食，并給予含優質蛋白和高維生素的食物，有助于傷口及內瘺口早日愈合，促進內瘺盡早成熟。

2.5 功能鍛煉 糖尿病腎病患者在造瘺手術3d后，可在瘺口以上做濕熱敷，每日早、中、晚3次，每次30min，水溫在42℃左右。術后一周，如傷口無特殊，就可使用術側手臂反復擠壓握力球。以頭靜脈怒張為有效，力度由小到大，逐漸增加強度和頻率［5］，握力球隨身攜帶，隨時都可以做握力功能鍛煉，既方便，又能達到鍛煉效果。如血管充盈仍不明顯，可用止血帶在術側上臂加壓至靜脈血管中度擴張，持續15～30s后放松，每次持續30min，每日4～5次，能促進內瘺早日成熟，增加血管壁彈性。糖尿病腎病患者由于血管條件差、恢復慢，內瘺成熟時間延長，一般啟用時間在6～8周，甚至更長時間。

3 小結

對于維持性透析患者內瘺是他們的生命線，而糖尿病腎病的患者往往又有血液粘稠度增高、高脂血癥、低蛋白血癥，增加了血栓形成的機會，而且動靜脈內瘺不易成熟，容易出現血栓、狹窄、閉塞、假性動脈瘤等并發癥，因此，做好糖尿病腎病患者動靜脈內瘺術后的護理更具有十分重要的意義。選擇合適的穿刺部位、正確的進針角度和方向、準確的穿刺方法以及適當的穿刺點壓迫方法，都可延長內瘺的使用壽命。采用科學的預防方法和護理措施，可以有效的減少動靜脈內瘺術后并發癥的發生，并且能促進內瘺早日成熟。

［1］ 徐斌，季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理［J］.腎臟病與透析移植雜志，2005，14（2）：154.

［2］ 胡松花，李英民.鼻煙窩內瘺優于傳統內瘺在臨床中的應用［J］.中國冶金工業醫學雜志，2008，25（5）：620－621.

［3］ 汪吉平.糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺護理［J］.蚌埠醫學院學報，2006，7（4）：482－429.

［4］ 劉瑞林，張麗紅，王玉柱.動靜脈內瘺竊血綜合癥1例報告［J］.中國血液凈化，2007，6（11）：636.

［5］ 王岷.動靜脈內瘺早期使用的觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2005，10（11）：1651－1652.