一例單倍體造血干細胞移植患兒急性移植物抗宿主病的護理

董霜 李麗杰 顏霞 王麗娟 王琳楠 潘雯

(北京大學人民醫院血液科,北京100044)

造血干細胞移植患者可獲得HLA配型全相合同胞供者僅約20%～30%[1-2];然而患者幾乎都有遺傳學上H LA配型單倍體的家庭成員為供者,所以對于無H LA配型相合的同胞供者,HLA單倍體造血干細胞移植是一個新的選擇,它拓寬了供髓的來源。HLA單倍體造血干細胞移植后的移植物抗宿主病(Graft-versus-hostdisease,GVHD)是造血干細胞移植的主要合并癥之一。部分患者急性GVHD發生早、進展快、癥狀重,常常危及生命,因此,采取有效的護理措施,對移植成功至關重要。本文分析了1例兒童單倍體造血干細胞移植患者急性GVHD的觀察及護理,現報告如下。

1 病例介紹

患兒,男,6歲,11個月前無明顯誘因出現面色蒼白伴左面部皮膚出血點、瘀斑,診斷為急性重型再生障礙性貧血,為其擬行父供子HLA6/10相合造血干細胞移植術,于2008年12月9日收入院,12月19日回輸骨髓血629 ml,12月20日回輸外周血干細胞,過程順利(移植后第1天為+1 d,以此類推)。+7 d:體溫達39℃以上,血象示WBC 0.04 ×109/L,HGB 71.5 g/L,PLT 11.5×109/L,+8 d雙側足背及手背出現少量的紅色皮疹,+11 d患兒四肢、背部皮膚皮疹范圍擴大,占體表面積的50%,并伴有輕度的脫屑,+14 d白細胞已植活,+32 d皮膚進展到Ⅳ度GVHD,全身脫屑、瘙癢、觸痛且四肢、陰囊出現破潰無滲液,+35 d皮膚無脫屑、觸痛、皮損明顯減輕;+36 d體溫40℃,四肢、陰囊破潰處出現滲液,總膽紅素為98.6 μ mol/l,給予激素、舒萊抗GVHD治療,并加用威凡抗真菌;+44 d全身皮膚黏膜黃染,總膽紅素為600 μ mol/l,肝臟出現Ⅳ度GVHD[3],四肢、陰囊皮膚破潰處已無滲液;繼續給予抗GVHD及全身支持治療,此期間白細胞波動在1.45～2.35×109/L,于+65 d患兒皮膚愈合,總膽紅素210 μ mol/l。

2 護理

2.1 急性GVHD的皮膚護理

2.1.1 早期護理 +8 d出現少量皮疹時,立即對患兒及看護者進行宣教,講明病情發展的一般規律,囑咐患兒及看護勿搔抓皮膚,此時患兒正住在層流室內,護理中嚴格執行各項無菌操作規程,制訂出詳細的護理計劃。密切觀察患兒皮疹的發展,床單位保持清潔、干燥,每日更換滅菌大單、被罩,保持皮膚清潔不潮濕,每日用1∶2 000氯己定溶液擦浴。每日3餐后用5%碳酸氫鈉和“口泰”交替進行口腔護理,口腔護理之間1 h漱口1次。應用氯霉素和利福平滴眼液每日交替點眼4次,防止角膜潰瘍干裂;每日用碘仿油膏涂抹雙側鼻腔,氯霉素滴眼液滴雙側鼻腔4次,保持鼻腔濕潤。每次便后用0.1%碘伏水沖洗肛門,擦干后涂抹碘仿油膏,預防細菌感染。注意耳廓、手足及受壓部位有無水皰形成。+21 d患兒出層流室。

2.1.2 Ⅳ度皮膚損傷的護理 +32 d患兒表現為急性GVHDⅣ度皮膚損傷,我們采用外敷0.5%碘伏油紗布3次/d的方法進行皮膚護理,具體操作如下:嚴格無菌操作下使用0.5%碘伏無菌棉球消毒破潰處皮膚3遍;用 0.5%碘伏油紗布濕敷, 3次/d。操作中特別注意,在每次換藥時不將前次換藥時已黏附在表皮的油紗布撕脫,以免造成新的創面[3]。但將已脫離皮膚的油紗布用無菌剪刀清理,再覆蓋油紗布;每2 h為患兒翻身一次,動作輕柔,戴無菌手套。為防損傷患兒皮膚,暫不穿衣褲。當白細胞低于1.0×109/L時,進入病房時為防止感染,穿隔離衣,更換拖鞋,病房門口放除塵墊,進行操作時戴無菌手套;每日用5%碳酸氫鈉和“口泰”漱口液口腔護理并交替漱口;雙眼用生理鹽水10 ml沖洗,每天4次,沖洗時動作輕柔,并觀察角膜有無穿孔、結膜粘連等;同時使用床架將蓋被支起,減少與皮膚的摩擦;搬動病人時動作輕柔,保持床單位清潔、干燥,有污染及時更換;遵醫囑正確使用藥物,及時靜脈輸注新鮮全血和血小板;+36 d患兒四肢、陰囊破潰處滲液,皮膚破潰處先用滅菌注射用水清洗后,根據破潰部位,將納米銀無菌敷料剪成相應大小敷在破潰處,有滲出及時更換。更換時不要將已黏附在破潰處的敷料撕脫,以免造成新的創面。更換無菌衣褲,避免破潰處感染。皮膚結痂處使用滅菌凡士林軟膏及紅霉素眼藥膏交替涂抹,3次/d; +44 d患兒皮膚破潰處無滲液,關節及陰囊處干裂,此時在嚴格無菌操作下使用0.5%碘伏無菌棉球消毒干裂處皮膚3遍;給予潰瘍粉涂抹并覆蓋“優拓”,每日3次,經上述護理,患者未發生皮膚感染。

2.2 急性GVHD的肝臟護理 常規每周測量腹圍與體重,并監測肝功能。+39 d開始出現肝功能改變時,改為1次/d測量患者的腹圍、體重,固定時間;同時嚴格控制輸液及攝入水量。尤其是在輸注血制品時,嚴格控制鹽水的攝入,并詳細記錄出入量。每日詳細記錄肝功能的變化,繪制肝功能主要指標的曲線圖,協助醫生進行動態觀察。

2.3 心理護理 根據患兒的特殊的心理素質,心理護理在移植過程中起著重要作用。故對于患兒的護理,不僅要求護理人員具有高超的護理技術,而且要有良好的素質,能在移植過程中給予患兒無微不至的呵護和關愛。由于患兒年齡小,溝通及護理比成年人的難度要高。因此,在護理上要特別注意各移植階段的護理特點及感染的預防并采取針對兒童的各項護理措施。患兒進行移植治療前一般從沒離開過父母生活,此時突然離開父母進入完全陌生的環境,住進層流隔離室,常表現哭鬧不止,感到恐懼,焦慮不安,不愿配合治療及護理等,我們根據患兒的表現與患兒父母交談,了解患兒的性格、愛好、飲食及睡眠習慣等,掌握患兒的心理狀態,與患兒進行交流,鼓勵和安慰患兒,從兒童的角度出發,例如與患兒一起講他所喜歡的動畫人物及故事書,讓患兒產生信任感[4]。因此,我們在整個移植過程安排經驗豐富的護士,患兒在入層流室前即建立良好關系。因患兒年齡較小,移植整個過程有專人護理,即24 h看護,陪患兒做游戲、講故事、唱兒歌來填補患兒生活內容的空白,拉近護患距離,在患兒極度不適和煩躁時給予愛撫,通過輕拍、撫摸等方式與患兒培養感情,從而使其有安全感,順利度過移植的整個過程。

3 討論

3.1 碘伏的作用原理 因元素碘是強殺菌劑,濃度適當并與皮膚接觸時間夠長時,能殺滅已知的大多數細菌、霉菌、病毒、原蟲及酵母菌。碘伏是碘與有機化合物的復合物,能從一個有作用碘的儲備物中以低濃度緩慢釋放出游離碘[5],只有游離碘才具有明顯的抗菌作用。根據碘的上述特點,我們于2005年采用0.5%碘伏油紗布治療造血干細胞移植后重度皮膚移植物抗宿主病,4例均獲成功,證明此法有效[3]。

3.2 納米銀無菌敷料的作用原理 納米銀無菌敷料是將納米銀附著于醫用脫脂紗布或醫用非織造布的新型抗菌敷料上,與傷口接觸后迅速并持久地釋放納米銀粒子,快速有效地殺滅侵入傷口的細菌、真菌及其他病原體,使感染得到控制。納米銀是利用納米技術將銀納米化,使銀的殺菌能力產生質的飛躍,極少量納米銀即可產生強力殺菌作用。此例患兒為單倍體造血干細胞移植后,免疫功能低下,應用納米銀的殺菌作用,預防皮膚感染,并且還有吸收滲液的作用。

[1] Singhal S,Henslee-Downey PJ,Powles R,et al.Haploidentical vs.autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute leukemia beyond first remission[J].Bone Marrow Transplant,2003,31(10):889-895.

[2] Collins P,Watts M,Brocklesby M,et al.Successful eng raftment ofhaploidentical stem cell transplant for familial haemophagocytic lym-phohistiocytosis using both bone marrow and peripheral blood stemcells[J].J Br Haematol,1997,96 (3):644-647.

[3] 顏霞.4例異基因造血干細胞移植患者急性移植物抗宿主病重度皮膚損傷的護理[J].中華護理雜志,2006,41(1):38-39.

[4] 李娜,楊小燕.造血干細胞移植患兒的心理特點與護理對策[J].海軍總醫院學報,2002,12(4):247-248.

[5] 王賢才,廖有謀,郭磊甫.世界醫學名著譯叢:臨床藥物大典[M].青島:青島出版社,1994:1295.