應用Braden量表構建壓瘡二維防控體系的探討

鐘文菲 符林秋 王清華 王少萍 翁少文 林海燕 高星

(海南省人民醫院,海南 海口 570311)

應用Braden量表構建壓瘡二維防控體系的探討

鐘文菲 符林秋 王清華 王少萍 翁少文 林海燕 高星

(海南省人民醫院,海南 海口 570311)

目的探討應用Braden量表構建壓瘡防控體系的作用。方法應用Braden量表對住院病人實施壓瘡風險評估,依據Braden評分值,劃分發生壓瘡的高、中、低危險,同時,建立護理部-科護士長-病區三級監控體系,形成以壓瘡發生的危險分層為橫軸,三級護理管理體系為縱軸的壓瘡二維防控體系。根據壓瘡風險預報的不同風險,采取對應的管理辦法。結果通過規范管理,樹立壓瘡風險預報概念,壓瘡上報率明顯增加,壓瘡的治療效果明顯提高。結論應用Braden量表構建壓瘡二維防控體系可以有效預防住院病人壓瘡的發生,保障病人安全。

壓瘡 評估工具 護理質量

壓瘡(pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓,血液循環障礙,組織營養缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡一直是臨床護理的重點和難點。近年來,隨著護理質量評價體系的推廣,壓瘡已成為衡量醫院護理質量的指標之一[2]。積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步。我們應用Braden量表對住院病人實施壓瘡風險評估,依據Braden評分值,劃分發生壓瘡的高、中、低危險,同時,建立護理部-科護士長-病區三級監控體系,形成以壓瘡發生的危險分層為橫軸,三級護理管理體系為縱軸的壓瘡二維防控體系。現報告如下。

1 壓瘡二維防控體系的構建

1.1 橫軸的建立 應用Braden量表進行壓瘡分類管理

1.1.1 壓瘡危險評估量表的選擇 壓瘡危險評估量表是用來預測、篩選壓瘡高危人群的一種工具,理想的壓瘡危險評估量表應該具有可以正確區分病人發生或者不發生壓瘡危險性的作用。在國內外,壓瘡危險評估量表的種類較多,但是,在臨床上應用比較廣泛的量表主要有 Braden量表、Norton量表、Waterlow量表,三種量表的信度和效度均得到各國專家的一致性肯定,具有一定的預測意義[3],但Norton量表和Waterlow量表的原始設想均針對老年壓瘡,而Braden量表適用于所有人群的壓瘡危險評估[4],所以,作為綜合性三甲醫院,我們選用Braden量表對住院病人實施壓瘡風險評估。

1.1.2 壓瘡的危險分層及護理措施 Braden量表推薦的診斷分值為18分[5],分值越低,壓瘡的風險越大。依據評分值,劃分發生壓瘡的高、中、低危險,分值≥18分無發生壓瘡的風險,15～17分為壓瘡低危險病人,12～14分為壓瘡中危險病人,＜12分為壓瘡高危險病人。低危險病人不需特殊處理,但需動態評估;中危險病人密切關注,依據病情給予必要的預防壓瘡的措施:如氣墊床,定時翻身、保持皮膚干燥等;高危險病人需高度重視,在中危險預防措施的基礎上,全面評估病人的病情,必要時與醫師探討,醫護配合,加強健康宣教,取得病人及家屬的配合,加強對大小便失禁、體位、營養的管理。

1.1.3 建立難免壓瘡的申報制度 根據我國醫院管理評審標準及護理質量管理標準,院內壓瘡發生率為零,一旦發生壓瘡均認定為護理并發癥,而國外護理觀點認為,壓瘡部分是可以預防的,但并非全部[6]。在臨床上,的確有些病例由于病情危重,需取強迫體位,同時伴有嚴重低蛋白血癥、高度水腫,惡液質等情況,盡管采取了積極的護理措施,仍未能避免壓瘡的發生。故我們認為,臨床上存在難免壓瘡的事實,應制定難免壓瘡申報制度,鼓勵臨床一線護理管理者積極面對,切不可為了達到零發生率而出現瞞報現象。制定難免壓瘡申報表,列舉難免壓瘡的必備條件及必要條件,要求臨床科室逐級上報,護理部審批方可認可。強調事先申報,積極預防,事后補報均不予認可。獲批的難免壓瘡只要預防措施到位,發生壓瘡時,不予追究護理責任。

1.1.4 壓瘡的管理 對已發生的壓瘡(院外帶入或院內發生),建立追蹤監控制度:制定壓瘡報告表及壓瘡動態監測表,要求責任護士與病人或家屬當面確認壓瘡的部位、大小,當班填寫報告表及動態監測表,詳細記錄壓瘡的大小、分期及處置等,責任護士及病區護長需跟蹤壓瘡的處置,每次換藥均填寫動態監測表,直至壓瘡痊愈或病人出院。

1.2 縱軸的建立 建立護理部-科護士長-病區的三級監控體系

1.2.1 一級監控 由病區完成,護長為第一責任人,應用Braden量表對住院病人實施壓瘡風險評估,要求責任護士當班完成新入院病人的壓瘡危險評估,以后每周評估一次,病情變化隨時評估。分值＜18分的病人,責任護士填寫壓瘡風險預報表,告知病人或家屬病人發生壓瘡的風險級別,并簽字確認,以取得理解與配合。護士長在24 h內查看病人,給出指導性建議。分值＜12分的壓瘡高危險病人,將壓瘡風險預報表上報科護士長。符合難免壓瘡申報條件的,填寫難免壓瘡申報表,上交科護士長。

1.2.2 二級監控 科護士長成立片區內壓瘡護理質控小組,主要成員由護理部傷口造口護理小組成員組成,科護士長接到壓瘡風險預報表或難免壓瘡申報后,需在三個工作日內指派小組成員到場核實評分是否與病人實際情況相符,措施是否到位,必要時給予針對性的指導意見,并上報護理部。符合難免壓瘡申報條件的病例,簽署意見后上報護理部。

1.2.3 三級監控 護理部制定壓瘡防治管理制度,規定依據壓瘡的風險等級分級管理,Braden評分在12～17分的病人由病區護士長監控,分值＜12分的壓瘡高危險的病人,由科護士長、護理部監控。成立傷口造口護理小組,由造口師任技術組長,負責難免壓瘡病例的審核,組織壓瘡疑難病例的護理會診,給予針對性的指導建議。定期召開壓瘡護理工作會議,總結近期壓瘡防治情況,修訂壓瘡管理制度等。

1.3 加強壓瘡相關知識培訓 護理部充分發揮醫院傷口治療師的作用,組織了多個層面的壓瘡理論知識培訓班,從壓瘡分期、處理原則、濕性愈合理論、各類傷口敷料的特點及選擇等內容入手,強化理論培訓。同時,對各級壓瘡護理質控小組成員,增加臨床實踐培訓內容。具體做法是傷口治療師利用壓瘡護理會診的機會,召集所在片區的壓瘡護理質控員,進行床邊示教學習,使她們盡快掌握壓瘡相關知識。

2 成效

2.1 樹立壓瘡風險預報概念,壓瘡上報率明顯提高通過制定詳細的壓瘡管理制度,明確護理部、科護士長、病區護士長的職責。引入Braden評分體系,依據Braden評分值,篩選壓瘡高危病人,進行壓瘡風險預報,護士防范壓瘡的意識明顯增強,壓瘡上報率明顯提高。2009年7月～2010年7月,全院共進行壓瘡風險預報 519例,其中低中危險壓瘡預報374例,高危險壓瘡預報145例。申請難免壓瘡18例,在申報難免壓瘡的病例中,發生壓瘡1例,該病例為80歲腦梗塞昏迷病人,Braden評分僅為9分,經積極采取預防措施,仍未能避免壓瘡的發生。

2.2 加強對壓瘡的監控,壓瘡的治療效果明顯提高通過啟用壓瘡報告表及壓瘡動態監測表,加強了壓瘡的監控管理,責任護士、護士長高度重視。經過一年的規范培訓,全院護士對壓瘡分期、濕性愈合治療理論有了系統的認識,能根據壓瘡創面的具體情況,選擇適當的敷料,取得較好的壓瘡治療效果。2009年7月～2010年7月,院外帶入壓瘡167例,Braden評分均數為13.234,可能與患者家屬不會護理,導致壓瘡有關。住院后給予有效的護理措施,壓瘡治愈為99例,49例好轉,17例未變,2例加重,治愈率為60%,有效率為88%。

2.3 關注壓瘡高發疾病譜,有的放矢地開展工作通過分析一年的壓瘡上報資料,壓瘡風險預報較多的疾病譜主要是各類骨折84例,腦梗塞83例,各種癌癥61例。針對此情況,我們加強對相關科室的培訓與指導,提高預防壓瘡的意識及能力,有的放矢地開展工作,取得了良好的成效。

3 體會

3.1 建立壓瘡二維防控體系,提高管理實效,保障病人安全 應用Braden量表進行壓瘡評估,區分出高、中、低風險的病人,壓瘡高風險的病例方需上報二三級監控。這種二維的壓瘡防控體系,既評估到所有病人,又能將重點病人查找出來,進行重點管理,從而使有限的護理人力資源運用在確實需要的病人身上,避免了以往胡子眉毛一把抓的局面,提高了壓瘡的管理實效,保障了病人安全。

3.2 規范壓瘡預報制度,減少醫療糾紛 以往對院外帶入壓瘡的病人,主要是口頭告知病人家屬,由于缺少證據,我院曾因院外帶入壓瘡未及時與家屬溝通,而引起醫療糾紛。鑒于此,我院在設計壓瘡風險預報表及壓瘡報告表時,加入患方簽名一欄,護士進行壓瘡評估后,及時與患方溝通,告知Braden評分值、壓瘡風險等級、確認帶入壓瘡的部位及面積等,患方簽字確認。使患方充分了解病情,積極配合護士進行壓瘡的預防,減少了醫療糾紛。

3.3 難免壓瘡的界定依據 目前,尚無統一的難免壓瘡的申報標準。本院難免壓瘡的申報條件主要是存在強迫體位的基礎上,合并有臟器衰竭、高度水腫、低蛋白血癥、消瘦、大小便失禁等因素,并非直接引用Braden量表分值,但兩者的疾病因素有重疊之處。在臨床實踐過程中,我們觀察到,兩者并不是良好對應關系,有些病例Braden評分較高,但符合本院難免壓瘡的申報條件。由于我們收集到的病例尚少,不足以進行統計學分析,還有待進一步探討。

[1]殷磊.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2003:216.

[2]呂霞.三級監控模式在壓瘡護理管理中的應用[J].護士進修雜志,2010,25(13):1175-1177.

[3]Laura Bolton.Which Pressure U lcer Risk Assessment Scales are Valid for Use in the Clinical Setting[J].J Wound Ostomy Continence Nurs.2007,34(4):368-381.

[4]Balzar K,Pohl C,AssenT,et al.The Norton,Waterlow,Braden,and care dependency scales:Comparing their validity when identifying patients,pressure sore risk[J].J Wound Ostomy Continence Nurs.2007,34(4):389-398.

[5]謝小燕,劉雪琴.兩種壓瘡危險因素評估量表在手術患者中信度和效度比較研究[J].中華護理雜志,2006,41(4):359-361.[6]張世民.壓床研究新進展[J].國外醫學護理學分冊,1995,15(5):193-195.

Pressure sore Assessment tools Nursing quality

鐘文菲(1970-),女,海南文昌,本科,副主任護師,護理部副主任,從事臨床護理及護理管理工作

R471

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1002-6975(2011)13-1172-03

2010-12-30)