重型顱腦損傷并發肺部感染的原因分析及護理

季文英 項賢美 張青麗

(浙江省青田縣人民醫院,浙江青田323900)

我科1990～2009年間共接收重型顱腦損傷患者169例,其中并發肺部感染者49例。現將我們對重型顱腦損傷并發肺部感染的原因及護理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科1990～2009年間共接收重型顱腦損傷患者169例,其中,并發肺部感染者49例。男40例,女9例,年齡14～68歲41例,9～14歲8例。腦內血腫和硬膜下血腫20例,腦挫傷19例,原發性腦干損傷10例。其中,合并顱底骨折18例,昏迷27例,昏迷患者行氣管切開25例。

1.2 臨床癥狀 49例患者肺部感染平均發生在4～7 d,并伴隨呼吸加快,痰液增多,體溫升高及血象升高,肺部聽診濕性啰音或肺部X線見點狀、片狀陰影。這類患者感染癥狀難以發現,因此,診斷和治療較困難。分析本組資料,感染早期均有脈搏增快,呼吸淺快,呼吸音粗,白細胞升高,分葉核左移,體溫升高等表現。

2 原因分析

2.1 水代謝紊亂 重型顱腦損傷能引起機體水代謝紊亂。首先重癥損傷機體處于昏迷狀態,機體機能代謝紊亂特別是水代謝紊亂。嘔吐物及血凝塊易阻塞咽喉部,引起呼吸不暢,并且痰不易咳出,可發生墜積性肺炎及吸入性肺炎[1]。再者,急性期大量使用的各種脫水液體會造成機體各種物質的濃度偏高,例如痰液的粘稠,從而造成不易排出,會墜積于肺部,造成肺部感染。最后,由于免疫系統的炎癥反應加劇,機體各種感染反應造成嘔吐和中樞性發熱反應,從而影響水代謝,同樣可造成痰液的粘稠而無法排出。

2.2 免疫力下降 各種激素藥物的使用會增大肺部感染的機率。我們通常在腦部損傷急性期時應用腎上腺皮質激素來預防和治療腦水腫。但這種激素的使用會使機體的RNA與DNA的合成速率降低。由于RNA和DNA的合成速率降低,會影響到體內淋巴細胞的轉化和分化,直接影響到 T細胞的分化。同時,皮質激素對單核細胞的釋出,巨噬細胞的移動吞噬,細胞內殺菌及處理抗原作用都有抑制作用[2]。由于這些激素藥物的使用會造成機體免疫能力的低下,從而引起肺部的感染。另外,抗生素的不合理應用,會導致自身菌群失調,且菌株耐藥性增強,使正常菌群及條件致病菌皆可異位寄生,造成感染,且難以控制,加之病情重,探視陪護者多且雜,如果室內通風及空氣環境消毒不及時,極易造成病室內各種細菌、病毒增多而增加感染機會。

2.3 侵入性操作 從一般資料描述中可見,49例重型顱腦損傷并發肺部感染患者有27例昏迷,其中有25名患者實施了氣管切開侵入性操作。氣管切開后由于支氣管和外環境直接聯系,打破了鼻腔和咽部等黏膜免疫屏障,不能濕潤吸入的氣流,使呼吸道過分干燥,容易導致細菌入侵[3]。如果在置入氣管套管時無菌操作不嚴、氣切護理不當時,極易發生肺部感染。25名患者中全部因為氣管切開手術護理不當造成肺部感染。另外,其他一些急診手術的實施,例如傷口的清洗、縫針手術等,均會造成肺部不同程度的感染。術中氣管插管、吸痰等易損傷氣管內膜,導致屏障功能降低。此外,吸氧、霧化吸入等操作也增加了感染的機會。

2.4 其他原因 包括患者的自我意識喪失或者部分喪失,造成一些機體基本技能暫時喪失,例如吞咽反射減弱,顱內壓增高時胃腸運動減弱,胃賁門括約肌松弛,胃內容物返流;顱底骨折時血性腦脊液經鼻咽流入氣管,引起吸入性肺炎。

3 護理措施

3.1 密切觀察 患者肺部感染的早期癥狀難以覺察,因此,需要護理人員適時跟蹤觀察患者的體征狀態,發現有脈搏增快、呼吸淺快、呼吸音增粗、體溫升高等體征時要進一步進行檢查確診。如診斷為白細胞升高,分葉核左移,肺部聽診濕性啰音或肺部X線見點狀、片狀陰影,則可確診為早期肺部感染。及時發現并通知醫生采取措施,可以避免肺部的繼續感染。已經有肺部感染并發癥的患者,則要應用GCS昏迷記分觀察意識狀態,監測體溫、脈搏、血壓、呼吸的動態變化,避免由于水代謝紊亂造成痰液的吸入或者嘔吐而導致吸入性肺炎。因此,應密切觀察呼吸頻率、節律性和呼吸形態,觀察胸廓運動情況,聽診肺部呼吸音,定時進行血氣分析,監測動脈血氧飽和度,及時發現肺部感染征象,及時通知醫生。

3.2 加強營養提高免疫力 各種激素藥物和抗生物藥物的使用不可避免,因此,在合理使用激素藥物和抗生物藥物基礎上,要注意加強患者營養,提高機體免疫力,從而抵抗細菌的感染。按照不同時期病人的身體狀態,合理地搭配飲食。重癥病人無法自我取食,在注射液中或者灌胃食物中添加一些高營養的藥物或者食品[4]。免疫球蛋白、白蛋白等可以選擇性使用,酸奶等高蛋白、高熱量、高維生素、易吸收的食物要適時添加。進食時要注意少量多次給予,昏迷病人傷后3～4 d內應禁食。如果無嘔吐,無腦脊液漏,腸鳴音正常,可插管鼻飼,按鼻飼常規護理,盡量減少各項侵入性操作和縮短抗生素和皮質激素的使用時間。

3.3 規范護理操作技能 注意在各種侵入性操作時護理操作的規范性,例如氣管切開手術中注意無菌操作,置入管道插入時的無菌操作等,防止器官切口處的感染和管道進入肺部后感染肺部。其他手術中的操作,如傷口的清洗、縫針手術等,均會造成肺部不同程度的感染,應注意無菌操作。術中氣管插管、吸痰等易損傷氣管內膜,操作時避免損傷黏膜上皮,增加感染機會。還有其他如喂食、注射、取針等操作,都有可能會增加感染的機會。

3.4 加強病室管理 患者的生活環境對于重型顱腦損傷患者預防肺部感染尤為重要。空氣流通順暢,清潔的病房或監護室,能夠給處于免疫力下降的患者一個良好的環境保護,從而避免患者肺部感染到其他患者或環境中帶來的病原體的感染。危重病人及氣管切開病人應安置在監護室或人少的病房,避免交叉感染。病室保持潔凈和空氣新鮮,定期做細菌培養,定期消毒,同時向陪護及探視人員進行衛生宣教,宣傳預防疾病及防治院內感染的知識,取得配合與支持。

4 體會

重型顱腦損傷并發肺部感染時有發生,基本原因在于肺部的細菌性或者病毒性感染。因此,避開感染源或者最大限度地降低感染機率,能有效地預防或者治療肺部感染。重型顱腦損傷主要表現在意識的喪失或者部分喪失,在行動上顯得比正常人欠缺,因此會喪失掉人體基本的活動能力,所以會因唾液、鼻涕等排泄物誤吸造成感染。因此,護理人員要適時跟蹤觀察患者的反應,從患者自身的體會為出發點,認真做好跟蹤護理的工作。病房的環境對于每一個患者都非常重要,護理人員要做好宣傳工作,對陪護或者看望的家屬做好愛護環境、注意衛生的宣傳工作,同時護理人員和義工人員應適時做好病房的清理工作,給患者一個舒適干凈的治療環境。護理人員的操作技能關系到每一位患者的生命,因此,護理人員要加強技能操作,尤其要加強重大疾病護理操作訓練。要倡導循證護理的思維,要遵循科學的護理流程,要按照人性化的護理態度,為患者提供最科學、最合理的護理。對于危重型病人及時、準確作好特護記錄和床頭交接班[5],不僅能客觀反映當時的病情變化、用藥效果及液體出入量,而且可為醫生提供治療依據。

[1] 嚴瓊.重型顱腦損傷患者鼻飼體位的探討及護理[J].護士進修雜志,2004,19(11):1005-1006.

[2] 袁文丹,陳金榮,石增立,等.雌激素對免疫系統調節作用的研究進展[J].醫學綜述,2005,11(5):422-424.

[3] 居玲萍.重癥顱腦損傷行氣管切開術及并發肺炎的護理[J].護士進修雜志,1998,13(9):29-30.

[4] 于雪梅,譚易平.重型顱腦損傷患者鼻飼體位及時間的探討及護理[J].護士進修雜志,2010,25(2):184-185.

[5] 甘曉榮,徐暉.危重型腎綜合征出血熱少尿期并發癥的觀察和護理[J].護士進修雜志,1999,14(9):34-35.