帶感覺支指背筋膜逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損的護理

朱玉花 張全英 崔紅旺 王俊波 李中鋒

(新鄉醫學院第一附屬醫院手外科,河南衛輝453100)

外傷造成的手指皮膚缺損在臨床上十分常見,如何在修復手指皮膚缺損的同時恢復其外觀、質地及敏銳的感覺,一直是手外科醫護人員關注的焦點。我院手外科2005年9月～2009年12月應用帶指固有神經背側支的指背筋膜逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損26例31指,并加強了手術前后的治療及護理,取得滿意效果。現將其圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例31指,男19例,女7例;年齡16～54歲,平均32歲。指端組織缺如骨外露15例,指腹皮膚缺如11例;單指缺損20例,雙指缺損5例,3指缺損1例。食指11指,中指12指,環指6指,小指2指。合并末節指骨骨折11例。急診修復18例,延遲修復4例,感染創面擇期修復3例。損傷原因:擠壓傷10例,絞軋傷6例,電刨傷5例,外傷后指端皮膚壞死5例。本組皮瓣的面積為1.0 cm×1.8 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術方法簡介 手術采用局麻或臂叢麻醉,止血帶控制下進行。根據缺損區大小在手指近節中、遠段及近指間關節背側設計皮瓣,在靠近近指間關節側面處解剖出指固有神經背側支,由皮緣向近側將其解剖游離后切斷,使之含于皮瓣內與創面指固有神經吻合用。皮瓣蒂置于從軸點至手指創面明道內。放松止血帶,確認皮瓣血運良好后轉位,覆蓋手指創面,并在顯微鏡下將皮瓣攜帶的指固有神經背側支與創面指固有神經縫合,于前臂近肘關節尺側切取中厚皮片,在皮瓣供區游離植皮[1]。

1.3 結果 本組26例皮瓣均一期成活。4例于術后皮瓣腫脹呈暗紫色伴有水泡,間斷拆除皮緣數針縫線,5～7 d后,腫脹消退,水泡吸收。隨訪8～24個月,平均20個月,修復后的指腹外觀良好,質地柔軟、耐磨、無明顯觸痛,兩點辨別覺達0.4～0.6 cm。供區無明顯并發癥,指間關節活動正常。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]評定:優24指、良4指、可 2指、差1指,優良率90.3%。

2 護理

2.1 術前護理 由于本組病例多發病突然,患者擔心手指缺損會對手的外形及功能產生較大的影響,難免有焦慮、恐懼和緊張的心理。所以,在患者人院后應主動與其交流,及時進行心理疏導及健康教育,展示成功病例的術前術后照片對比,使患者對手術效果有所了解,充滿信心地配合治療和護理。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者常規臥床5～7 d,應安置在安靜、舒適、空氣新鮮的病房中,病房應嚴格消毒,限制探視,防止交叉感染;室溫宜保持在23～25℃,濕度為50%～60%;患肢適當制動,為減輕手術患指的腫脹,利于靜脈回流,可以軟枕墊高置于心臟水平或略高于心臟水平位10 cm,禁止患側臥位,防止皮瓣受到壓迫;患肢用60 W烤燈持續照射,注意保持燈與照射部位相距40～60 cm的距離,并用無菌巾遮蓋于燈頭和患肢上,以防引起灼傷,局部照射一般持續7～10 d,以提高局部溫度,促進局部血液循環。照射部位一般在皮瓣筋膜蒂的反折部位,并以單層紗布覆蓋皮瓣;輸液時,對低于室溫的液體可于37～38℃恒溫水浴箱預熱20 min后再輸入體內,或者用熱水袋行輸注管外加溫,以保持輸入液體的恒溫,減少藥液對血管的冷刺激;同時禁止在患肢血管上進行靜脈輸液、抽血等操作,以免損傷靜脈;避免主動或被動吸煙,因香煙中的尼古丁等物質既能引起血管痙攣,還容易損害血管內皮細胞,使血小板粘附聚集而形成血栓,易造成血管栓塞,導致皮瓣壞死;飲食以清淡為主,禁食辛辣等刺激性食物,忌用咖啡因飲料;加強心理疏導,避免精神緊張,同時應用解痙藥物,以防造成血管痙攣;術后刀口有滲血及時更換敷料,保持創面干燥;合理使用抗生素以預防感染;術后抗凝一般使用低分子肝素鈣皮下注射,注意觀察鼻黏膜、口腔黏膜、齒齦有無出血,定期檢測凝血功能。

2.2.2 皮瓣血運的觀察 術后護理重點是嚴密觀察皮瓣的血運,包括皮瓣的顏色、皮溫及毛細血管反應時間和腫脹情況。觀察皮瓣顏色應在自然光線下進行,以防出現偏差。血供良好的皮瓣顏色紅潤,色澤與健側相同或稍紅于健側,皮膚豐滿有彈性,皮溫正常或與健側相差為2℃以內,毛細血管充盈時間為1～2 s。

2.2.3 血管危象的判斷及護理 血管危象分為動、靜脈危象,一般發生在術后72 h內,術后24 h內尤其多見[3]。其發生的原因與血管本身條件、血管清創、吻合及術后處理、血液粘滯性增高、心理反應及情緒變化等因素有關。及時發現并處理血管危象,對保證皮瓣成活非常關鍵。術后如出現皮瓣暗紅或暗紫、腫脹、皮紋變淺或消失,張力增加,皮溫下降、毛細血管充盈時間變短,嚴重時皮瓣表面出現大小不等的水皰或血皰,提示靜脈危象。如皮瓣顏色變蒼白、淺灰或花斑狀,皮溫降低、皮膚皺紋加深,指腹張力下降、癟陷,毛細血管充盈時間延長,指端側方切口不出血,提示皮瓣出現動脈缺血。帶感覺支指背筋膜逆行島狀皮瓣術后的血管危象大多為靜脈危象,術后應嚴密觀察修復皮瓣的溫度、顏色、毛細血管充盈情況。術后48 h內每30 min觀察并記錄1次,手術72 h后改為每4 h 1次,根據具體情況,用測溫筆監測皮膚溫度,溫度差在2℃內為正常;將筆尖傾斜按壓觀察毛細血管反應,按壓手皮瓣1～2 s,如由蒼白轉為紅潤屬正常,如＞5 s皮瓣仍腫脹蒼白或灰暗,應考慮血運障礙。血管危象一旦發生,首先應檢查敷料包扎是否過緊,有無干涸血痂壓迫傷口,張力是否過大,有無血腫或腫脹,如有發現應立即排除,并可局部應用小劑量肝素。因小劑量肝素不但有抗凝、解痙的作用,同時能促進血管內皮細胞生長,抑制血小板凝集。本組有1例患者術后26h出現皮瓣顏色變暗紫色,局部腫脹持續加重,表面有水皰,皮溫下降,毛細血管充盈加快,給患肢抬高制動,保證體位舒適,加強保溫措施,糾正血容量不足,應用解痙抗凝藥物,嚴密觀察2h后癥狀未見緩解,考慮皮瓣下血腫壓迫致靜脈危象。拆除蒂部2針縫線,取出壓迫血管蒂的血腫。經過處理后皮瓣皮溫上升,顏色轉紅潤,3 d后縫合皮瓣蒂部傷口,最后皮瓣成活。另有3例術后2 d內出現水皰,皮瓣遠端邊緣青紫,拆除遠端數針縫線,用針頭抽吸水皰液體,傷口內每30 min滴肝素生理鹽水,人為行靜脈放血減輕皮瓣張力,結果僅皮瓣邊緣少許皮膚壞死,經換藥愈合。

2.2.4 疼痛護理 術后疼痛、恐懼致交感神經功能亢進,腎上腺素分泌增加,可使小血管收縮、痙攣,易發生動脈危象,影響皮瓣成活。疼痛刺激機體釋放5-羥色胺等,有強烈縮血管的作用。客觀評估疼痛程度,必要時予止痛藥物應用,疼痛嚴重時可給予一次性止痛泵應用,以減輕局部疼痛并減少血管危象的發生。本組26例術后使用口服止痛藥14例,肌注止痛針8例,應用一次性止痛泵2例。

2.3 功能訓練及康復護理

2.3.1 心理康復 加強心理康復,以心理康復促進和推動機能康復。病人因外傷及手術,不僅在思想上和精神上承受巨大壓力,而且由于擔心切口裂開、出血、傷口疼痛等原因,不敢進行功能鍛煉。在指導鍛煉時應注意觀察病人的思想活動,給予解釋、安慰,鼓勵病人主動參與,并指導家屬協助活動。

2.3.2 功能鍛煉 術后應根據血管、神經、肌肉愈合的時間,分階段制定鍛煉計劃。我們把術后康復一般分為四個階段,針對不同階段制定合適的功能訓練計劃,指導家屬積極參與并督促患者進行康復訓練,使其手功能恢復到最佳程度。第一階段:手術麻醉作用消失后即鼓勵患者進行未固定手指的主動伸屈活動,活動度從小到大,由少到多,以患者能耐受為度,循序漸進;第二階段:手術3～5 d后可進行對掌對指活動訓練,鍛煉手部各關節的協調作用,可主動抬高上肢并將手舉過頭頂,以減輕水腫;第三階段:術后2周,傷口愈合拆線,仍以主動活動為主;第四階段:手術2個月后,主要進行皮瓣感覺功能的訓練,皮瓣區適當按摩,反復觸摸拿取不同質地、形狀的物品,用以除去神經再生中的感覺過敏,并建立康復隨訪檔案。

3 小結

經過有效的手術治療及術前術后我們的精心護理及功能訓練,絕大多數患者修復后的指腹外觀良好,質地柔軟,耐磨,無明顯觸痛,兩點辨別覺達0.4～0.6 cm,效果滿意。我們認為,血管危象的判斷和護理始終是手外科護理的重點,康復鍛煉和心理護理是恢復手指功能,取得良好療效的保證。

[1] 崔紅旺,李中鋒,王達利,等.帶感覺支指背筋膜逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2009,4 (3):312-316.

[2] 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,24(3):130-135.

[3] 張滌生.整復外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2002: 205.