宮頸上皮內瘤變Ⅲ的患者對宮頸癌早期檢測體驗的質性研究

黃竹 齊欣 高頡 王菲菲

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心,北京100006)

宮頸癌的發生率僅次于乳腺癌,并趨年輕化,有80%的患者被確診時已發展為浸潤癌,占女性惡性腫瘤死亡率第1～2位[1]。宮頸上皮內瘤變(簡稱CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變的統稱,按照由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級,其中CINⅢ發展為浸潤癌的風險幾率是45%,對其進行早期檢測和治療,是提高治愈率防止宮頸病變到浸潤癌的關鍵措施,從子宮頸癌前病變發展成宮頸癌要經歷幾年或10余年[2],早期診治并不難,但在臨床上宮頸癌死亡率依然很高,據世界衛生組織報告,在中國,宮頸癌每年新發病人數達13萬以上,每年有2～3萬婦女死于宮頸癌[2]。為提高宮頸癌早期檢出率,本研究用質性研究的方法探索和描述經陰道鏡多點活檢病理診斷為宮頸CINⅢ的患者在宮頸癌早期檢測方面的經驗,旨在了解和理解CINⅢ患者的認知和行為,為提高我國宮頸癌的早期檢測率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年4～9月在北京某三級甲等婦產專科醫院門診經陰道鏡多點活檢,至少2個點病理診斷為CINⅢ,住院擬行宮頸冷刀錐切術,能用語言表達其經驗并同意接受訪談的住院患者,共14例。其中10例來自北京市區(包括1例公務員、3例職員、1例外企、1例退休、2例外地來京生意人、2例無職業、),4例來自北京郊區(3例農民、1例退休職工)。學歷:大學以上7例,初中及以下7例。疾病診斷時間為1～3個月,年齡24～52(35. 79±8.25)歲,每一位被訪者在研究中被稱為個案,決定研究的樣本量以受訪者的資料重復出現、且資料分析時不再有新的主題呈現為標準。

1.2 研究方法 本研究采用質性研究中的現象學研究[3]。在術前對個案進行深度訪談,即在自然情景中進行的、開放的、沒有引導及暗示的訪談,主要研究工具是半結構式訪談提綱。本研究訪談提綱中的問題主要有:請告訴我們您的CINⅢ被診斷的經歷?最近一年您有婦科體檢嗎?疾病被診斷前您對該病了解嗎?您知道這些診斷方法嗎?關于這個病您都有哪些信息來源?您主動去做婦科體檢嗎?您是否知道已婚女性應每年做一次宮頸細胞學檢查?其實您的病相對來講還是早發現了一步,您有什么想法嗎?您認為我們應該怎樣做能夠提高宮頸癌的早期檢測呢?

1.3 資料收集 研究者與被訪談者聯絡,選擇適當的訪談時間和地點,向被訪者介紹自己及研究目的,在知情同意后開始訪談。每例個案訪談30 min左右,訪談內容全程錄音,當訪談中不出現新的信息時,認為資料達到飽和,資料收集結束。結束后及時將錄音資料轉化為文字。

1.4 資料整理分析 采用Giorgi的現象學6步分析法進行資料的處理與分析[3]:反復閱讀前三份個案的會談資料,得到一個整體概念,尋找可能的主題,并編碼;反復閱讀所有個案的文字資料,將資料分為多個部分,用專業敏感度尋找意義單元,進一步提煉主題;對原始資料進一步整理分析,避免意義單元重復,澄清意義單元之間及其與整體的關系;整理所有意義單元,描述個案經驗的本質;綜合所有個案的描述,形成一個整體的結構概念。

1.5 資料的可信度 本研究選取了不同年齡、文化程度、職業等的病例,以提高研究對象的代表性。研究者是直接的資深的護理人員,且有一定的訪談經驗,被被訪者信任。在研究過程中采用資料合眾法、收集和分析資料合眾法等方式提高資料的效度,分析解釋的合理性、邏輯性;然后將整理后的資料返回研究對象處,核對資料的真實性;最后通過研究人員之間的討論,檢查資料的可信度,最終歸納總結出合理的解釋并完成分析報告。

2 結果

2.1 關心個人宮頸的健康但認識缺乏 本組個案的體驗告訴我們,她們在日常生活中關心自己的健康,會自覺不自覺的獲取相關知識,有條件時也會主動參加體檢,城市居民當自己計劃懷孕時也主動到醫院進行婦科檢查,當發現自己已患宮頸病變時迫切尋找有關方面的知識,但又因為缺乏系統的正確的認識,所以在認識和行動上對于個人的健康和疾病的預防又是不夠的、甚至是錯誤的。包括3個次要結構概念:(1)婦科體檢缺乏主動性;(2)存在著認識誤區;(3)缺乏早期檢測的知識。

2.1.1 婦科體檢主動性不夠 本市的個案大部分能參加單位提供的每兩年一次的體檢,但她們不會沒有不適定期到醫院體檢。個案6:“只要有體檢我就會去的”;個案11:“平時很忙沒什么不舒服也不去醫院,去年體檢正趕上來月經,就沒查”。農村的個案有3例,其中有2例表示自己不愿意參加村里組織的體檢,當出現陰道異常情況時,不能主動到醫院檢查,只是詢問她人聽取“經驗”。農村的個案4:“陰道分泌物多,顏色也不好,平時大家也互相問問,好多人都有這毛病,認為是陰道炎,就自己到藥店買些藥,我們都不去醫院。”有的是因為退休而被取消了體檢,而她們也很少自己主動到醫院去體檢,如個案13:“沒退休的時候單位有體檢,每次都參加,現在辦內退了,就沒體檢了”。

2.1.2 存在認識上的誤區 個案大都關心自己女性的健康,但認識不足。個案7:“我們家族里沒有人得這個病,所以我也比較放心;”個案9:“這病一般是年齡大、生孩子多的人得的”;個案7:“我宮頸糜爛好多年了,我到醫院查過HPV(人體乳頭瘤樣病毒)是陰性的,就放松了警惕;”個案6“我認為長期的宮頸糜爛才能轉成宮頸癌,體檢時大夫說我宮頸光光的。”個案們也會從各種渠道了解宮頸癌的高危因素,對照自己,如果對不上就放松了警惕,也因此耽誤了疾病的早診早治。個案10:“我知道有個大明星就死于宮頸癌,我上網查了宮頸癌的高危因素,沒有哪條能對上我,所以我對自己比較放心。”

2.1.3 缺乏宮頸病變及宮頸癌相關的知識 在問及是否知道在宮頸癌前有一個漫長的CIN病史時,城市的有一定文化程度的個案表示知道先有癌前病變,而農村個案及外地來京的個體大都表示知道有宮頸癌這個病,但沒聽說過CIN,當問及誘因時,個案們大都只能說“知道男的(性伴侶)多不好,”“知道不講衛生不好”。問及已婚婦女應每年做一次宮頸細胞學檢查時,有8例個案回答“不知道”認為“沒必要”。通過訪談了解到,個案們在疾病診斷前大多數都不知道有哪些檢查可檢測出宮頸癌,即使參加體檢,也只是按照體檢單的項目去檢查,而農村居民和來京的個體表現得更是一無所知。

2.2 提高了對早期檢測的認識和態度 個案們的經驗表明,她們對宮頸癌早期檢測的重要性和必要性是在患病后才有了認識和提高。在疾病診斷之前,她們知道有這個病但很少與自己聯系起來,對疾病的高危因素、可能的臨床表現、早期檢測手段等都缺乏了解,也缺乏了解的動機。疾病的診斷和治療過程使她們有機會直接了解了疾病的診治手段,也使她們有動機去了解和學習有關的知識,提高了宮頸癌早期檢測的認識和態度。具體包括2個次要結構概念:(1)重視手術后宮頸的健康;(2)向他人宣傳宮頸癌的預防和早期檢測的重要性。

2.2.1 重視術后子宮頸的健康 個案們的經歷表明,患病后她們注意從各種渠道學習有關知識,迫切想知道如何預防復發。個案9:“以前我從來不看這方面的,查出來了后我才上網了解這方面的知識”;個案8:“告訴我作完宮頸錐切后還有什么后續治療?我怎么能預防再次宮頸病變?”;個案7:“我要買些書,好好看看這方面的知識……”;個案6:“做完了這個手術(宮頸冷刀錐切術),我要聽大夫的定期到醫院復查,再不存僥幸心理。”

2.2.2 向她人宣傳做好宮頸癌的預防和早期檢測的重要性 個案們通過自身的患病經歷,更懂得了早期檢測的重要性,她們表示不但要重視自身的健康,還要向周圍的人宣傳早期檢測的重要性。個案1:“最好能給我一本書,我要拿回去給大家講講,讓大家都去醫院查查;”個案5:“我自己就是村子里搞婦女保健宣傳的,自己也沒當回事,這回幸虧發現的早,我回去一定結合自己讓大家都去參加體檢;”個案12:“我活這么大了(48歲)跟個傻子一樣,在一塊兒(性生活)就出血,以為是肌瘤鬧的,這回回去我要和我周圍的人講講;”個案9:“幸虧我在要孩子前做了婦科檢查,才查出來,這次我回去,讓我那些同事都來醫院查查。”

2.3 呼喚規范體檢,提高體檢人員技術水平,推廣和推進早期檢測 我國政府非常重視宮頸癌的普查工作,為了獲取宮頸癌早期檢測實施方案方面的信息,在訪談中詢問了個案們對現有篩查的看法和建議。個案們通過自己及周圍患者的患病經驗,深感目前我國宮頸癌的早期檢測工作是不夠的。主要建議有3個方面:(1)加強宣傳;(2)落實普查;(3)規范體檢。

2.3.1 加強宣傳 個案們大都認為在患病前沒有任何疾病知識,因此,加強宣傳很重要,并要按照大眾能接受的方法、途徑大力宣傳。其實目前在電視、網絡上時有宣傳,但是達到普及知識遠遠不夠。在城市,社區、單位是進行宣傳的有效的組織形式,但對于那些忙碌的白領、個體生意人又是低效的,針對這些人群有組織、有目的的發一些書籍、宣傳材料也是一種有效的方式。白領個案8:“工作太忙了,沒有時間去關注這些,就是看電視、上網也想不起看這方面的內容,最好能發給一些宣傳手冊;”個案3:“每天白天做生意,晚上看孩子,沒時間看電視,最好發一本宣傳資料抽個時間還能看看;”個案9:“我的知識來源就是聽生過孩子的同事講的;”個案12:“最好你們醫院能派人到各個社區給講講。”在農村,常見的宣傳方式有廣播、電視、板報等,但也有個案表示這些都不能引起關注,如果是市里大醫院來的醫生給講課肯定會去聽的;個案4:“每次村子里普查都有人不參加,今年普查前上級來了干部做宣傳,大家認識到了重要性就都參加了。”

2.3.2 落實普查 當問到應該怎樣進行普查時,個案們認為要提高普查率,工廠退休人員的普查要落實,對城市個體戶、外地打工人員,有關部門要組織起來給予普查,對市區無工作的居民不分年齡,由社區組織起來給予普查,而普查的間隔時間以每年1次為好。正如個案13:“希望對退休人員也加強體檢。”個案2:“我們小區每年就幾個名額,只有40歲以上的婦女體檢,希望能都體檢。”個案6:“我是做服裝的,哪里想得起體檢?能有人把我們組織起來給安排體檢,就是交點錢也行。”

2.3.3 規范體檢 根據個案們的經驗,宮頸癌的早期檢測,除了自己重視、定期體檢外,普查的方法、專業人員的技能也非常重要。當問到你們體檢婦科時都查些什么內容時,個案9:“在檢查床上醫生看一下底下(陰道),不都做TCT,醫生覺得該做才做;”個案8:“我們公司每年都體檢,但不查婦科;”個案9:“體檢查婦科時人很多,都排著隊,醫生的動作非常快,哪里像在醫院這么細!”;個案5:“我們農村體檢做婦科檢查,就刮一下片子;”個案14:“在一個大房子里,全村的人都圍著看你做婦科檢查,太丟人了,所以我不去……”。本組病例有7例近一年有過體檢,有4例說是做了TCT檢查,但都未有進一步的提示,因各種原因又到了醫院,才篩查出CINⅢ。

3 討論

3.1 婦女認識到宮頸癌早期檢測的意義很有必要CIN發展為宮頸浸潤癌是個漫長的過程,在這個過程中予以治療,均能有效阻斷CIN發展為浸潤癌,且操作簡單、醫療費用少、副作用小,故CIN的早期診治是宮頸癌預防的重要手段[4]。隨著醫學知識的普及和宣傳媒體的與時俱進,婦女能夠從多方面、多渠道獲取健康信息和知識,但由于缺乏系統的健康教育,其健康知識又往往是不全面的、零碎的,有時又是誤解的。患者在患病后獲取了很多相關的知識信息,提高了認識,如果這些發生在健康婦女,那對促進宮頸癌的早期檢測會更有積極的意義。因此,對廣大婦女進行相關的知識宣教,使其認識到宮頸癌早期檢測的意義是非常必要的,是護理工作特別是預防工作的重要環節之一。城市和農村居民在宮頸癌的早期檢測的認知和行為方面有不同點,農村居民愛聽取別人(非專業人員)的意見。本組個案有7例文化程度為初中及以下,所以盡管婦女對自身的健康都很關注,但是因為受教育水平的不同,信息資源的不同,享受的健康服務資源也不同,使得城市和農村居民在健康認知及行為方式上存在著差異。醫務工作者在提供健康教育時,要考慮到不同背景和需要,運用切實可行的方法,把宮頸癌的早防早治知識宣傳給廣大婦女。有文獻報道[5],在一個社區宮頸癌篩查前對適齡女性進行了生動活潑的講座,并進行有獎問答,提高了參與性,對于子宮頸癌相關知識的認知程度也有了一定的提高。

3.2 婦女需要有正確的CIN及宮頸癌的早期檢測及防治知識 早期的宮頸癌癥狀、體征欠特異性,有資料顯示[6],宮頸原位癌患者無癥狀者占62%。因此,CIN、宮頸癌早期診斷就必須依靠規范化篩查。目前篩查方法有:宮頸細胞學檢查采用TCT(薄層液基細胞學檢測技術)、HPV(人乳頭瘤樣病毒)檢測、陰道鏡檢查、病理學檢查等,最佳的篩查方法是TCT和HPV檢測組合,但費用較高[4]。文獻資料和臨床病例所見,大部分宮頸病變及癌患者都是因為各種原因到醫院檢查被發現。因此,迫切需要護理人員及其他醫務工作者采取積極有效措施,使廣大婦女具備宮頸癌的預防知識,提高早期檢出率。

3.3 建立符合我國國情的宮頸癌早期檢測方案勢在必行 宮頸癌的預后良好,關鍵在于具備完善的早期篩查、早期發現、早期確診的手段。國外對一定年齡群的婦女都進行早期篩查,以期早期診斷宮頸癌[7]。近年來,國內外宮頸癌的發病率有逐年增加的趨勢,并且發病年齡有年輕化趨向。國外發現的病例多為早期,而國內晚期病變居多,究其原因有多方面,但國外篩查已經有完整的一套體系,國內尚缺乏[6]。

我國宮頸癌的發病情況及發展趨勢以及早期檢出率低的現實,提示了建立宮頸癌早期檢測方案的重要性及迫切性。

[1] 趙小利,李力.宮頸癌及其癌前病變的研究進展[J].國外醫學婦幼保健分冊,2003,14(6):393-395.

[2] 郎景和.子宮頸癌預防的現代策略[J].中國醫學科學院學報, 2007,29(5):576.

[3] 胡雁.質性研究[J].護士進修雜志,2006,21(9):773.

[4] 鄔瑞霞,楊麗.宮頸上皮內瘤變和宮頸癌臨床對比分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(5):991-992.

[5] 李晴,劉植華,姚吉龍,等.中國城市社區人群子宮頸癌篩查方式初探[J].中國婦幼保健,2008,23(17):2417.

[6] 李志鋼,聞安民,錢德英.宮頸原位癌的早期篩查及意義[J].廣東醫學,2004,25(2):124.

[7] Solomon D,Davcy D,Kurman R,et al.For the Forum G roup Mcmbers and the Bethcsda 2001 Workshop.The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology[J].JAMA,2002,287:2114.