中老年惡性骨腫瘤誤診4例分析

謝根東，王 琦

（云南中醫學院第一附屬醫院骨傷教研室，云南 昆明 650021）

中老年惡性骨腫瘤誤診4例分析

謝根東，王 琦

（云南中醫學院第一附屬醫院骨傷教研室，云南 昆明 650021）

骨腫瘤；中老年；誤診

惡性骨腫瘤在臨床上并不少見，好發于中老年人，50～60歲多發，男性多于女性。但惡性骨腫瘤在其影像上與其他骨科疾病有相似的表現，容易將其誤診為其他疾病。2004年10月至2006年2月，我院收治了4例存在不同程度誤診的惡性骨腫瘤患者，現進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例均為住院患者，3例男性，1例女性，年齡分別為65歲，70歲，76歲，59歲；從發病至確診時間分別為24+月、4+月、14+月、18月；其中2例為云南邊遠地區患者，2例為昆明市患者；1例為農村教師，3例分別為退休干部、離休干部、退休職員；4例患者到我院就診前均經過長時間的院外持續治療，均不見明顯好轉。

1.2 特征表現

患者胡xx（男，65歲）初始表現為無明顯原因的尿血、尿痛、痰中帶血、頸腰部持續疼痛、左側上下肢麻木，治療24+月后到我院就診時尿血、尿痛、痰中帶血、頸腰部持續疼痛均不見緩解，并雙側上下肢麻木，以左側麻木為重，并且精神飲食差；卜xx（男，70歲）初始表現為持續腰背疼痛、行走困難、發熱，治療4+月后到我院就診時仍持續腰背疼痛、不能行走、左側股骨溝及左膝關節內側疼痛、咯白稠痰、大便帶血，精神飲食差；張xx（男，76歲）初始表現為無明顯原因的持續右膝關節疼痛活動障礙，活動右膝疼痛加重，不能上下樓梯，治療14+月后到我院住院，入院后1月發現左鎖骨胸骨端逐漸紅腫疼痛，左肩關節因疼痛活動受限，精神飲食佳；何xx（女，59歲），初始表現為左側腰骶部及大腿后側持續疼痛，站立行走疼痛可加重，疼痛可以忍受，治療18月后到我院就診時上述癥狀無緩解，精神飲食可，眠可。

1.3 誤診情況

胡xx被誤診為頸椎及腰椎間盤突出癥；卜xx被誤診為腰椎退行性變；張xx被誤診為右膝骨關節炎；何xx被誤診為腰椎間盤突出癥。

1.4 其它情況

胡xx入院后即檢查血沉72 mm/h，ALP646.0 u/L；CA15-3131.0 u/mL，CA12-585.41 u/mL，PSA2475 ng/mL；X片檢查為頸椎、胸椎、腰椎、肋骨、骨盆及雙股骨上段轉移性骨腫瘤，頸椎病；CT檢查為頸椎多發性骨轉移瘤，頸2/3，3/4，4/5椎間盤輕度突出，雙側胸腔積液，腰椎、骨盆諸骨及雙側股骨上段多發性骨轉移瘤，前列腺增大并局部鈣化。診斷為骨轉移瘤，前列腺癌。患者放棄活檢等，放棄化療等自動出院，隨訪3月后死亡。

卜xx入院后即發現血沉65 mm/h，ALP152.0 u/L；CA12-5102.1 u/mL，PSA4483 ng/mL；X片為雙肺間質性改變，胸椎、腰椎多發壓縮性骨折，胸腰椎骨質增生；CT見前列腺癌并骨盆諸骨、股骨轉移，顱骨多發轉移性瘤，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡，雙肺下葉炎癥，雙側胸腔少量積液；彩超見前列腺低回聲區。診斷為轉移性骨腫瘤，前列腺癌，胸腰椎多發壓縮性骨折，慢支炎肺氣腫并雙肺感染，骨質疏松癥。患者家屬拒絕活檢，放棄化療出院，隨訪1年一般情況可。

張xx入院后即行X片見雙膝骨質增生，右膝關節腔內游離體，腰椎骨質增生；彩超示前列腺輕度增生；入院后1月因左鎖骨近端紅腫疼痛、左肩活動受限，復查X片提示左鎖骨近端骨質破壞，回顧1月前X片發現左鎖骨近端骨質部分破壞, 右股骨下端有破壞灶存在；行CT檢查提示頸椎3/4，4/5，6/7椎間盤突出，左鎖骨近端惡性腫瘤，右股骨下端骨質破壞，轉移瘤；核素掃描提示左鎖骨內側段、右股骨下端局部骨代謝活躍，轉移性骨腫瘤。診斷為轉移性骨腫瘤，前列腺癌可能，頸椎病。病員拒絕活檢，轉腫瘤科化療，左鎖骨近端紅腫疼痛逐漸消退，右膝疼痛緩解，隨訪2年精神飲食佳。

何xx門診查體：左側腰骶部疼痛及大腿后側疼痛在平放于床面及直腿抬高時程度和范圍一致，左側大轉子有明顯叩痛并波及左側大腿上段。門診X片發現左側股骨干上段有一2 cm大小橢圓形破壞灶，可見一長螺旋形細骨折線，骨膜反應明顯。入院后即行胸部X片、CT見雙肺有占位性病變，考慮肺癌骨轉移。病人入院后第2天即轉外地治療，隨訪3個月病人死亡。

2 討論

2.1 誤診原因分析

4例患者到我院就診前在院外進行長期治療，均進行了X片、CT檢查等，但都被誤診，有1例在我院住院1月后才確診。4例患者為中老年患者，容易考慮到中老年常見病，如骨質疏松癥、頸椎病、腰椎椎間盤突出癥、骨性關節炎等，且患者確有這些疾病的類似表現，從而忽略惡性骨腫瘤存在，若不進行細致的病史采集、體格檢查，及相關輔助檢查，并加以深入分析，則易出現誤診。茲為加強對誤診原因的認識，對誤診原因的分析后發現導致誤診的原因涉及醫務人員、患者本身、客觀技術條件等，列舉如下：

（1）中老年患者X片、CT常顯示有骨質疏松、頸腰椎退變，易誤診為原發性骨質疏松癥、腰椎間盤突出癥、頸椎病等，CT因掃描層次的原因有時也難發現病灶。對于癥狀體征僅從影像學解釋，以及臨床醫師只滿足于對常見多發病的診斷，對惡性腫瘤骨侵犯警惕性不高，患者無原發病表現，表現為腰腿痛或骨折，較易誤診。

（2）普通X片是骨科常規檢查，對骨破壞明顯病灶可滿意顯示，直徑小于1 cm的病灶在X片不易顯示；骨轉移瘤早期X片多無明顯陽性表現，對軟組織侵犯及髓內擴散范圍難以判斷，同位素骨掃描雖可做這方面的補充，獲得的陽性病變的時間比X片早，但目前使用尚不普及，易致誤診。

（3）必要輔助檢查不夠，如ALP、ESR、癌抗原、MR、CT等。

（4）轉移性骨腫瘤疼痛最常見，多為腰腿痛，相當的患者沒有原發腫瘤病灶表現，甚至找不到原發灶，容易與骨關節炎、骨質疏松等混淆，鑒別診斷難。

（5）醫師詢問病史、查體欠全面，缺乏骨腫瘤相關知識，思路較窄，對轉移性骨腫瘤的發生估計不足，貽誤診療。

（6）患者重視不夠：轉移性骨腫瘤早期的疼痛不劇烈，患者不以為然，醫師懷疑轉移性骨腫瘤要做進一步檢查時，患者會以種種原因拒絕。

（7）中老年患者常多種疾病并存，易被麻痹。

2.2 建議

誤診是多方面引起的。通過對本組患者分析，筆者認為可采取以下措施以減少誤診：

（1）醫師應詳細詢問病史，全面分析檢查。

（2）加強臨床醫師與放射科、病理科同仁的聯系，多方位研究。

（3）重視頑固性及靜息痛、原因不明的進行性貧血消瘦等中老年患者的病因診斷。

（4）嚴密觀察治療反應，未達到預期效果或加重時；對大于50歲的患者以疼痛就診時，特別是酸痛、隱痛，頑固且呈進行性加重，或經常規治療疼痛緩解又加重時，要考慮原診斷是否正確，進一步綜合分析，以早確診。

（5）對那些一時不能確診的患者，注重隨訪，直至確診。

（6）對于腰背四肢痛者，X線見骨質破壞者應高度懷疑轉移性腫瘤，對易發生骨轉移腫瘤的臟器進行相關檢查，或全身骨ECT。

（7）當癥狀、體征與輔助檢查結果不符合時，需繼續檢查，避免以陽性影像學檢查結果直接套用為臨床診斷而造成誤診。

Elderly malignant bone tumors misdiagnosis 4 cases analysis

XIE Gen-dong,WANG Qi
(Yunnan province hospital of traditional chinese medicine,Kunming,Yunnan 650021,China)

bone tumors;Elderly;misdiagnosis

R738.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.025.060.02

2011－01－21

謝根東（1973－），男，四川成都人，醫學碩士，主治醫師，主要從事骨性關節炎、骨質疏松癥方向的中醫藥研究工作。

史蒙蒙）