額顳葉腦挫裂傷的診斷和治療

黎小兵

額顳葉腦挫裂傷是臨床常見的閉合性顱腦損傷。早期意識障礙較輕，出血不多，手術指征不易把握。保守治療的病死率高。顱腦損傷后繼發顱內高壓是致死或致殘的重要原因。如何降低其殘死率仍是神經外科醫生關注的問題之一。我科2007年04月～2010年05月收治此類患者62例，取得了較好的效果，現總結報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 本組共62例，其中男38例，女24例。年齡15～68歲，平均35.3歲。其中嗜睡-昏睡狀態的25例，淺昏迷的26例，中昏迷的11例。

1.2 病情判斷 入院時患者GCS評分：13～15分18例；9～12分26例，6～8分10例，3～5分8例。依據多田公式計算血腫體積=π/6×長×寬×CT血腫層面數[1]。

1.3 治療 人院后病情較重、顯示腦挫裂傷并血腫明顯、血腫量大的27例患者急診行手術治療，保守治療35例，其中6例保守治療失敗而行手術治療。手術方法：采用雙額葉冠狀切口（雙側發際內），骨皮瓣分離，手術時保留中間顱骨骨梁，術中徹底清除血腫及挫裂傷灶，對于血腫量大，中線移位明顯的同時行去骨瓣減壓，減壓骨瓣需足夠大并盡量靠近顱底，必要時應行額極切除。對有合并腦脊液鼻漏的患者一并行修補術。

2 結果

本組病例均存活，無手術切口感染及皮下積液等情況。所有病例術后1～2個月生活狀態均恢復至生活能自理，其中輕度失語9例，有輕度精神癥狀者7例。腦積水6例，觀察半年無明顯進展，未行腦室分流。

3 討論

近年來，隨著交通運輸及建筑行業的發展，顱腦外傷的患者明顯增多，額顳部腦挫裂傷患者的發病率也隨之明顯上升。由于此類患者損傷機制較為復雜，極易出現較為嚴重的繼發性腦傷，如處理不當將造成嚴重后果。因此，對于此類病人的診斷和治療尤為重要。

3.1 受傷機制 額顳葉腦挫裂傷受傷機制復雜，有頭部外傷史，同時因前顱底及雞冠、大腦鐮、蝶骨嵴等解剖部位特殊，外傷時極易在腦組織移位時與其撞擊而受傷。額葉受傷多在底部，發生挫裂傷后水腫嚴重、血管擴張，同時腦水腫對側裂血管產生壓迫使血流回流障礙，加重顱內高壓。加之下丘腦、腦干最先受累，極易并發腦疝[2]。

3.2 臨床特征 額顳葉挫裂傷均無明顯定位體征，為腦功能啞區，常以記憶力、定向力及精神和情緒上的改變為主要表現。意識障礙一般不重，格拉斯哥昏迷評分分值較高，神經系統檢查亦無明顯陽性體征，有文獻報道甚至意識變化前也無定位體征[3]。但當血腫形成、致顱內壓增高，使腦干受損，會出現意識障礙。本組病例中淺昏迷的26例，中昏迷的11例。

3.3 診斷要點 所有患者均有明確的外傷病史，同時受傷機制亦可為診斷提供幫助。CT檢查已普及，從影像學上可見到額顳葉斑片狀高密度影，伴血腫形成時更易診斷，閱讀CT片時應注意仔細觀察腦池系統是否受壓、縮小。本組均依據意識障礙有無加重及CT顯示腦池是否受壓判斷顱內高壓是否存在。

3.4 治療 由于大部分額顳葉腦挫裂傷的患者早期意識障礙較輕，無明顯神經系統功能障礙，患者及家屬往往要求行保守治療。一部分患者經保守治療后，出血未增加，病情恢復，但部分患者保守治療過程中又有病情突然惡化。病情突然惡化與繼發腦水腫和出血，腦疝形成有關[4]。此種情況下應及時行外科手術治療。

外科手術的主要治療方法為去骨瓣減壓，徹底清除血腫和挫傷失活的腦組織、防止手術后再次出血、保護好正常的腦組織、充分的內和（或）外減壓是手術成功的關鍵。但是大骨瓣減壓并不能從根本上解決重型腦損傷的原發性損傷程度和已經發生的繼發性腦損害，特別是腦干的繼發性損害，同時還可能產生相關的并發癥[5]。大骨瓣減壓造成的大范圍骨缺損，引起腦組織移位及受大氣壓的影響臨床上會引起一系列的神經癥狀，包括頭暈，易激惹，癲癇等不適稱為Trephined綜合征。有資料表明骨瓣缺損大小與腦積水的發生成正比[6]。術后處理應予以止血、脫水、抗癲癇、預防急性消化道出血等。

總之，對額顳葉腦挫裂傷患者的診斷和治療，我們要相當熟悉，臨床上要引起高度重視，準確把握手術時機，以提高該類患者的救治成功率。

[1]張逵,陳聯盟.CT定量、多田公式、體視學法測定顱內血腫體積的對比研究[J].中華外科雜志,1998,36（9）：573.

[2]黃海能,趙邦.對沖性額顳部腦損傷的臨床特征與手術治[J].創傷外科雜,2005,7（4）：298．

[3]何玉領,陳江利,楊剛,等.對沖性前額葉底部挫裂傷診治體會[J].浙江創傷外科,2006,11（2）：113．

[4]Messingjunger A M,Marzog J,Wobker G,et a1.Decompressive craniectomy in severe brain injury[J].Zentralbl Neurochir,2003,64（4）：171-177.

[5]江基堯.介紹一種美國常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14（6）：381.

[6]王瑞奇,韓永強,石斌,等.保留部分骨瓣治療額顳部腦挫裂傷[J].山西醫科大學學報,2009,40（7）：662-663.