卒中后抑郁的治療

臺耀軍 王安娜

隨著經濟的迅速發展，傳染病的有效控制，當今疾病譜已發生了變化，腦血管病、心血管病和惡性腫瘤已成為人類三大死因。特別是腦血管患者即使存活下來，但傷殘率高，給病人帶來極大痛苦，也給家庭和社會增加了負擔，已成為我國重要的衛生保健問題之一。近年來衛生部已開始把腦血管病、心血管病、惡性腫瘤的防治研究工作列入我國防病的議事日程。

卒中后臨床醫生都注重患者肢體功能的恢復，而對于卒中后抑郁沒有引起足夠的重視，本文重點介紹卒中后抑郁的治療。

卒中后抑郁（PSD）是指有明顯臨床癥狀的卒中（相對于靜息性卒中而言）后引起的抑郁癥。要診斷卒中后抑郁，必須要有兩個條件，一是卒中，二是抑郁癥，這個條件確定后，才可以確診為卒中后抑郁，卒中后抑郁的治療不同于一般的抑郁，必須治療原發疾病，才可以取得較好的治療效果。

PSD是臨床上一種常見的腦卒中后情緒障礙，屬腦卒中后并發癥。PSD給患者的康復帶來極大的負面作用，可明顯影響患者肢體功能康復訓練的主動性、積極性及神經功能的恢復，增加卒中患者的致殘率、病死率，并成為阻礙患者神經功能及日常生活能力恢復的重要因素，使患者的生存質量下降。以前由于認識不足，我們常常忽視了PSD的診斷及治療，隨著醫學的發展，PSD的重要性逐步得到關注，現已成為神經內科、心理科和康復科醫生的關注熱點之一。

1 PSD發病率

臨床報道PSD的國內患病率大約在25％～80％不等，而且近幾年來，發病率有逐年增加的趨勢。因為臨床觀察的時機、標準等不同，所以患病率沒有準確的統計。衛生部統計顯示，我國是腦卒中高發國，每年新發病人達200萬，所以預計每年新增加PSD患者在100萬左右。

2 PSD病因

卒中的病因基本中醫學界認為是由高血脂、高血壓等因素引起，但PSD的病因目前還不是很清楚，有可能和以下幾方面相關：

⑴神經生物學因素：根據臨床觀察，卒中后殘疾患者較其他同樣軀體疾病殘疾患者的發病率高，有可能和卒中后腦供血不足有關。

⑵心理社會因素：卒中后患者肢體功能受限，很可能對生活失去信心，悲觀厭世，產生抑郁。

⑶性格因素：病者有神經質的患者不易導致PSD[1]，同時PSD病因可能與腦卒中后病程有關。外向的患者一般不易發生卒中后抑郁，而內向的患者發生抑郁的機率比普通人要高許多。卒中后期引起的抑郁經常是各種因素交織在一起的。

⑷卒中的部位：20世紀80年代Robinson提出，大腦損害的部位決定腦卒中患者是否發生抑郁的最重要因素，左半球卒中比右半球卒中和腦干卒中更易發生抑郁，與PSD有關的病灶部位有額葉、左基底節及顳頂葉，而且病灶近額極者發生率高[2]。

⑸年齡與性別：PSD的發生率隨著年齡的增長而增高，故PS發病和年齡呈正相關性。PSD的發病女性大于男性，可能和女性內向的性格有關系。

3 PSD發病機制

目前PSD的發病機制尚不確定。醫學試驗證明PSD患者去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）等神經遞質明顯降低，這促成了“原發性內源性學說”的形成。而卒中患者語言、肢體功能等障礙以及由此引發的社會、家庭角色改變，使其產生了無用感、絕望感、包袱感等心理平衡失調，又促成了“反應性機制學說”的形成。但這兩種學說均不能圓滿解釋PSD的發病，因而目前多數學者認為這兩種機制可能同時存在，針對個體而言應視病情綜合分析。

4 PSD臨床表現

普通抑郁常見的癥狀有以下幾點：

（1）興趣喪失、無愉快感；

（2）精力減退或疲乏感；

（3）精神運動性遲滯或激越；

（4）自我評價過低、自責，或有內疚感；

（5）聯想困難或自覺思考能力下降；

（6）反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；

（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

（8）食欲降低或體重明顯減輕；

（9）性欲減退。

Dariusz[3]等對各種癥狀在PSD患者中出現的幾率作了統計：情緒低落100％，興趣喪失35％，體重變化55％，失眠60％，遲鈍85％，煩躁40％，無用感40％，負罪感50％，注意力分散25％，自殺情緒30％，焦慮70％，無助感45％，憂慮65％，易激惹55％，早醒55％。

PSD實際和普通抑郁的臨床表現基本一致，區別在于PSD合并有卒中，是由于卒中引起的，而普通PSD現在病因還不能確定。研究發現，PSD患者的早期抑郁癥狀可能與腦損傷部位有相關性，損傷部位不一樣，其臨床表現也不一樣，例如：病理性哭泣的患者50％有左側大腦半球的損傷，而右側損傷僅20％。明顯悲傷病人86％有左側大腦半球損傷，右側大腦半球損傷為61％[4]。以上結果提示應該對抑郁引起的癥狀和大腦損傷部位做深入的研究，以明確兩者的關系，有可能對以后的治療有指導意義。

5 PSD的治療

5.1 治療原則 PSD治療包括兩方面的治療，一要治療原發疾病卒中，二要治療抑郁。而抑郁的治療需要精神治療與藥物治療。PSD的病人應多采用心理干預治療，在無效或效果不佳的情況下，采用抗抑郁的藥物治療。但目前由于心理治療需要心理醫生的配合，操作比較麻煩，所以在臨床上PSD首選藥物治療。由于PSD患者多為高齡且伴有多種軀體疾病，所以要注意謹慎選擇藥物，應選擇各種抗抑郁藥物的最低有效劑量。且要密切觀察藥物的毒副作用。PSD的病人采用藥物治療時，在單一藥物應用效果欠佳時，可選用電驚厥治療。

5.2 治療療程 PSD的治療對于不同的患者療程不同。

60歲以上首次發病者，臨床痊愈后至少要維持6個月；首次復發應服藥1～3年；再復發者要終生服藥。

5.3 治療方法

5.3.1 藥物治療

（1）三環類（TCA）藥物 它包括氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林、多慮平、去甲替林等，TCA治療PSD療效不如SSRI，TCA在治療PSD的療效也不如治療特發性重癥抑郁發作[5]。

TCAs具有抗乙酰膽堿能性和抗組胺性作用，而發揮抗抑郁作用，有許多不良反應如注意力、集中力、記憶力、口干、復視、便秘、錐體外系反應等。

（2）5-HT再攝取抑制劑（SSRI） SSRI類抗抑郁藥具有初始劑量足，起效快，副作用少，適量無嚴重不良反應，臨床使用方便等特點。目前臨床廣泛應用，常用藥物有氟西汀、帕羅西汀等，近年來一些隨機對照臨床試驗都證實了SSRI的療效佳且不良反應發生率低[6]。5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）如文拉法辛，去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）如米氮平，臨床上使用也收到較好的療效。

（3）其他抗抑郁藥 曲唑酮、米安色林，嗎氯貝林，利他林等常用作PSD的二線和三線用藥。

（4）中西醫聯合治療 中西醫聯合治療也有較好的效果，譚蓮、蓉平[7]9年80例PSD病人隨機分組，治療組給予百憂解，對照組加用中藥柴胡舒肝散（含柴胡、枳殼、芍藥等）,治療4周，中西藥聯合應用優于單用西藥。以上結果提示，在治療PSD時，適當的采用中成藥，會取得較好的效果。

中醫認為肝主郁，肝氣不舒則易于形成抑郁，所以在治療PSD時加用舒肝理氣的藥物如逍遙丸、小柴胡散等，往往可以改善癥狀，取得較好的療效。

5.3.2 心理治療 主要是通過解釋、鼓勵、支持安慰，提高認知功能等方法，涉及內容包括認知行為、人際關系、精神分析和婚姻家庭等方面，心理治療的有效與否與治療者的水平和作用時間有關，而且需要幾周才有效果[8]，最近Cuijpers等進行的研究分析也提示心理治療對輕中度抑郁治療有效并且可以減少抑郁的復發[9]。

5.3.3 康復治療 針對病人的病情制定合理的康復訓練計劃，鼓勵并監督其完成，康復訓練促進各項神經功能恢復的同時，病人抑郁、焦慮情緒也將有所好轉，進一步研究發現，伴有語言障礙的PSD病人，單純應用抗抑郁藥療效不夠理想，如不能解決病人的語言交流及溝通障礙，PSD的治療將變得較為困難。因此，個性化的語言康復訓練能明顯改善病人的抑郁狀態，有助于提高病人對機能恢復的信心，并提高其病后的生活質量[10]。

5.3.4 其他治療 電驚厥療法治療重度內源性抑郁療效最佳，對嚴重自殺行為和拒食、拒飲的亞木僵患者首選。但其作用機制還不清楚。

高壓氧（HBO）治療能減少神經功能缺損和調節大腦皮層功能，特別是卒中進入恢復期后，其療效要優于單純的抗抑郁治療，且安全、有效。

綜上所述，卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見的并發癥，目前的治療沒有引起臨床醫生的重視，PSD它既增加了腦血管病的致殘率、死亡率，又阻礙神經及認知功能康復，嚴重影響患者的生存質量。其發病機制可能是神經生物學因素和心理、社會因素以及個性因素共同作用的結果。臨床治療中加強PSD的及早診斷和治療，可以減輕患者軀體和精神上的痛苦，促進康復，提高生活質量。

另外，康復訓練對PSD的治療有非常好的療效。通過康復訓練，可以加強局部的血供，促進肢體功能恢復；另外，通過康復訓練，可以促進神經功能的恢復。

心理治療對PSD亦有重要意義。心理治療在許多時候優于藥物治療，對于心理治療的效果和機理，有待于臨床研究的深入。

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