甲氨喋呤聯合米非司酮及生化湯治療胎盤植入

黃月琴 肖蔚

隨著人工流產的增多，剖宮產的上升，疤痕子宮逐漸增多，近幾年胎盤植入也有增多趨勢[1]。胎盤植入是由于子宮底蛻膜發育不良或缺如等原因導致胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植，其發生與多次宮腔操作有關，也與孕婦的年齡、產次、剖宮產史、人工流產史有關。胎盤娩出后，胎盤部分或全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離胎盤，應考慮胎盤粘連或植入可能。出血量不多，生命體征平穩，要求保留子宮的部分胎盤植入則可進行保守治療。現將我院2001年7月～2009年7月采用保守治療的胎盤植入患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年7月～2009年7月住院分娩人數10812例，中期妊娠引產986例，胎盤植入13例，除1例行次全子宮切除術，余12例均采用保守治療。12例孕婦中年齡22～42歲，平均31.05歲；孕次2～10次；入院時孕周24+5～41+3周，平均34.81周；剖宮產史3例，有多次妊娠剖宮史9例，引產清宮史2例，合并前期胎盤2例，4例剖宮產分娩,直視下胎盤不能剝離，8例陰道分娩，其中6例孕足月陰道分娩，2例孕中期引產；胎盤植入面積最小3cm×3cm，最大7cm×5cm；產后出血500m l8例，500～1500m l 4例；2例輸血。本組12例保守治療患者治療前檢測血β-HCG最高值達10685μ/L，最低值1026μ/L。

1.2 適應癥 適用生命體征平穩,出血量少,無活動性出血或通過加強子宮收縮局部壓迫止血后出較少的患者。

1.3 方法

1.3.1 甲氨喋呤 ①全身用藥：12mg/kg單次給藥，1mg/d連續5～7d20mg加生理鹽水100m l靜點；②局部給藥（剖宮產時）：1mg/kg單次給藥。

1.3.2 米非司酮 50mg 口服，2次/d，服用3d，然后25mg口服，2次/d，服用3d。

1.3.3 中藥生化湯 每日1劑。

剖宮產術中發現胎盤不能剝離，如果胎盤植入面積大小比較局限，可以“8”字縫合止血；如果胎盤植入部位靠近子宮切口并且植入面積小，可以考慮局部病灶切除；如果植入面積比較大，比較分散，出血呈彌漫性，則可以考慮碘伏紗條填塞宮腔，24～36h后取出紗條，取出紗條前肌肉注射縮宮素20U[2]。術后給予促進子宮收縮藥物，并用廣譜抗生素預防感染，抽取紗條時做好備血，建立靜脈通道等搶救設備。

1.4 治療期間監測[3]

1.4.1 療效監測 ①監測陰道流血、排出物等情況；②動態監測血β-HCG，了解植入胎盤滋養細胞活性；③動態B超監測胎盤大小、血流變化情況。根據監測情況決定是否再次給藥，治療過程中部分胎盤組織可自動排出。若宮腔內仍有部分殘留組織，可行鉗夾術。

1.4.2 副反應監測 監測血生化、肝腎功能、凝血分析、電解質,凡甲氨喋呤多次給藥總量達到150mg，必須監測是否黏膜炎癥、骨髓抑制、肝硬化等多種副反應。

1.4.3 療效判斷 ①有效：胎盤組織排出β-HCG逐漸下降至正常、陰道流血停止、B超檢查未見胎盤組織；②無效：陰道流血增多，β-HCG下降，B超檢查無變化。

2 結果

12例胎盤植入均采用甲氨喋呤聯合米非司酮與生化湯保守治療，治療1周后β-HCG明顯下降，最高值406μ/L，最低值50μ/L，13～30d陰道出血停止，治療前后血象肝腎功能均正常，無明顯藥物反應。

3 討論

近年來隨著胎盤植入發生率的升高，為保留子宮、保存生育能力越來越多的學者探索保守治療方法。甲氨喋呤是抗代謝類化療藥物，能干擾脫氧糖核酸的生物合成而抑制滋養細胞生長與繁殖，破壞絨毛使胎盤組織變性壞死、脫落、吸收、免于手術。米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死抑制絨毛增殖，誘發和促進其凋亡發生，抑制絨毛增長、促進細胞外基質的水解，有利于剝脫。生化湯能活血化淤，養血補血，促進子宮呈節律性收縮，促進胎盤與子宮剝離，減少出血。若子宮收縮欠佳，可以加用縮宮素治療，三者聯合應用從而有效地達到保守治療胎盤植入的目的，且安全有效，而且價廉使用方便，值得推廣使用。

[1]王宗勝.植入性胎盤8例臨床分析[J].實用婦產科雜志,1991,7⑵：85.

[2]Kayem G,Davy C,Goffinet F,et al.Conservative veras extitpative management in casesof placente accreta[J].Obstet Gynevol,2004,104⑶：90.

[3]莊豪.植入性胎盤的保守治療[J].實用婦產科雜志,2008,24（12）：28.